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台大醫院國家級卓越臨床試驗與研究中心臨床研究服務
『早期臨床試驗病房』場地使用申請之相關作業說明
九十七年十二月十五日國家級卓越臨床試驗與研究中心會議通過
一、案件申請需繳納書面資料包括：
(一)『早期臨床試驗病房』場地使用申請表二份。
(二) 研究計劃書、受試者同意書各二份。
(三) 本院研究倫理委員會通過許可證明書影印本二份。
(四) 受試者每次住院時每日所需執行之詳細醫囑單(Pre-order Sheet)，即詳述受試者住院時每日所需接受醫療行為之醫囑內容二份。
(五)『早期臨床試驗病房』場地使用送件核對單。
其中第三項資料可於正式進行臨床試驗前補交。
二、申請窗口聯絡人：
張家瑜護理長，聯絡電話：02-2312-3456轉63465，收件時間：星期一至星期五
09:00 ~ 16:30，電子郵件：021423@.tw。本中心為加速行政作業流程及審查
效率，申請者須在規定期限內補齊相關資料及內容或回覆審查意見，逾期則以退件處理之。
三、案件審查說明及流程：
(一)說明：凡申請本中心之服務項目其審查流程經承辦人收件後送交相關人員審查，約10個工作天。審查流程：
台大醫院國家級卓越臨床試驗與研究中心
1. 案件經審查通過後，本中心將提供1名研究護理師. 臨床研究相關服務項目說明文件請至本中心網站下載.tw/NCTRC/ 研究倫理委員會案件編號： 臨床試驗計畫主持人：
臨床試驗計劃名稱：：：作人員進出人數：______人主要聯絡者： 聯絡電話(O)： (Mobile)： 電子郵件：
次要聯絡者： 聯絡電話(O)： (Mobile)：
電子郵件：
該計畫案執行期間需早期臨床試驗病房提供場地： (本病房提供3人房3間、單人房1間共)
預計每次使用 床。
病房場地使用期間： 年 月日至年月日 點 分 至下午： 點 分
□非單次住院，請詳述受試者每次停留本病房之時間、日數及住院頻率：
每位受試者每次住院是否須提供下列醫療器材：否，請勾選需提供之醫療器材： 台/人 □其他
每位受試者每次於早期臨床試驗病房住院期間須執行檢體採集之次數：
採集項目：□血液 □尿液 □其他
採集時間點請詳述於送審時所繳交之詳細醫囑單(Pre-order sheet)。
檢體處理室
住院期間是否需使用檢體處理室處理檢體：□否 □是，請勾選所需使用之設備：檢體統一放置於14x14x5公分大小之檢體紙盒內僅提供3個月內之檢體保存，不提供檢體永久保留。(1) 儲藏溫度：□冷藏______℃ □冷凍______℃
(2) 存放空間：預計申請冰箱檢體存放空間為 盒檢體紙盒(100支/盒)
(3) 存放期間：
該計畫案執行期間之研究護理師人力支援安排：
□已通過國家級卓越臨床試驗與研究中心研究護理師人力支援申請。
□已自行安排研究護理師負責執行該案件。
該計畫案執行期間，是否需病房護理人力支援：
□否(您的計畫案不需病房提供執行該案之護理人力)。
□是，請填寫需協助執行之項目及頻率
該計畫案執行期間是否有特殊儀器或設備需暫放於本病房：(請於計畫案結束時，移除該儀器設備)
□否□是，請詳述儀器或設備名稱及大小：：：請至.tw/NCTRC/default.aspx下載相關申請表格申請：：申請：聯絡電話：
台大醫院核對單 （本清單請置於首頁）
研究倫理委員案件編號： 計劃主持人科部： 請依文件序放置加註標示，並勾選您已檢附之申請： 項次 表單 件人確認欄 備註 收件人確認欄 1 台大醫院國家級卓越臨床試驗與研究中心『早期臨床試驗病房』場地使用申請
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