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海塘破堤、开缺、凿洞施工申请表 编号：由受理部门填写 申请人（盖章） （建设单位） 上海XX有限公司 法定代表人 张XX 地 址 XX区XX路XX号 邮 编 XXXXXX 联系人 李XX 电话 021-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 021-XXXXXXXX 电子信箱 建设单位 防汛责任人 王XX 电话 021-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 021-XXXXXXXX 电子信箱 项目名称 XX处理厂尾水临时排放工程 项目地址 XX七期围垦大堤10号隔堤北侧 所涉及的海塘 XX海塘08、04里程桩号12＋050 设计单位 上海市XX设计公司 监理单位 上海市XX监理公司 质监单位 上海市XX质监公司 施工单位 上海市XX工程公司 法定代表人 王XX 施工单位地址 XX区XX路XX号 邮 编 XXXXXX 施工时间 自2015年3月1日至2015年7月30日 联系人 赵XX 电话 021-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 021-XXXXXXXX 电子信箱 临时海塘设计图号 临时围堰平面布置图图号04/11，围堰立面图图号05/11 临时海塘计划完工时间 XXXX年XX月XX日 永久海塘计划形成封闭时间 XXXX年XX月XX日 请内容（可另附页）： XX污水处理厂尾水排放管道工程，从XX十期大堤海塘08、04里程桩号12＋050处由西向东，用顶管施工工艺穿越十期大堤，管道为直径1800钢筋砼管，顶管工作井设在内青坎以西80米，直径1800管道长度为250米，管中心标高为吴淞高程－9.00米，三根直径700排放立管分别设在堤外侧坝脚以东80米处，施工时采用临时围堰作业法。 申请日期: XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期) 编号： 区、县水务局审查意见（可另附页）： （本格内容由审查部门填写） 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 预审意见： （本格内容由预审部门填写） 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： （本格内容由审查部门填写） 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： （本格内容由审批部门填写） 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 上海市水务局 行政许可变更申请表（单位） 行政许可事项：海塘破堤、开缺、凿洞施工 　　受理号：由受理部门填写 单 位 申 请 名 称 上海XX有限公司 地 址 XX区XX路XX号 法定代表人（负责人） 王XX 职务 经理 联系人 李XX 手机 XXXXXXXXXXX 电话 021-XXXXXXXX 电子信箱 传真 021-XXXXXXXX 文书送达地址 江苏路389号 邮编 200050 原准予许可决定/许可证件号 SHSXXXXXXXXX 变更事项 变更前 法定代表人张XX 变更为 法定代表人王XX 变更理由 法定代表人变更 申 请 材 料 序号 名 称 份 数 原/复印件 备 注 1 根据所递交的材料如实填写 2 … （可根据实际情况设定行数） 承 诺 我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。 申请人：（签名/盖章） XXXX年XX月XX日（申请材料实际递交日期） 上海市水务局 行政许可变更申请表（个人） 行政许可事项：海塘破堤、开缺、凿洞施工 　　受理号：由受理部门填写 个 人 申 请 姓 名 李XX 性别 男 手机 XXXXXXXXXXX 出生年月 XXXX年XX月 单位 上海市XX有限公司 住 址 XX区XX路XX号 电话 021-XXXXXXXX 文书送达地址 江苏路389号 传真 021-XXXXXXXX 原准予许可决定/许可证件号 SHSXXXXXXXXX 电子信箱 邮编 XXXXXX 变 更 事 项 变更前 原住所XX路XX号 变更为 现住所XX路XX号 变更理由 住所地变更 申 请 材 料 序号 名 称 份 数 原/复印件 备 注 1 根据所递交的材料如实填写 2