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江苏省科学技术奖推荐书 （ 年度） 一、项目基本情况 专业评审组： 成果类别： 编号： 项目名称 完 成 人 完成单位 推荐单位（盖章） 或推荐专家（盖章） 学科分类 名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 任 务 来 源 具体计划、基金的名称和编号： 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 二、项 目 简 介 （限1200字） 三、主要科技创新 （限5页） 四、第三方评价 五、推广应用情况、经济效益和社会效益（基础类可以不填） 1、推广应用情况 2、近三年直接经济效益（社会公益类可以不填） 单位：万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 累 计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3、社会效益（限200字） 六、代表性论文专著情况（应用类可以不填） 1、代表性论文专著目录（不超过20篇） 序号 论文专著名称 /刊名/作者 影响因子 年卷页码（XX年XX卷XX页） 发表时间 （年月日） 通讯作者 第一作者 SCI他引次数 他引总次数 是否国内完成 2、代表性论文专著被他人引用的情况（不超过20篇） 序号 被引代表性论文专著题目 引文题目/作者 引文刊名/影响因子 引文发表时间（年月日） 七、主要知识产权目录 知识产权类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 其他知识产权情况：（A著作权、B商标权、C技术秘密、D动植物新品种审定、E新药证书、F医疗器械注册证书、G农药、H食品或饲料添加剂、I其他） 类 别 证书编号 名 称 八、主要完成人情况 姓 名 性 别 排 名 出生年月 民 族 国 籍 居 住 地 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 办公电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 最高学位 技术职称 最高学位 曾获国家、省科技奖励情况 参加本项目的起止时间 对本项目贡献：（限300字） 声 明 本人严格按照《江苏省科学技术奖励办法》和省科学技术厅对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 单位（公章）： 年 月 日 九、完成单位情况 1、第一完成单位情况 单位名称 法人代表 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字） 声 明 本单位严格按照《江苏省科学技术奖励办法》和省科学技术厅对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 单位（公章）：