全国老年人口健状调查问卷（2002）.docVIP

全国老年人口健康状况调查问卷（2002） 致被访者的话 先生/女士： 您好！我是___________________________的访问员，现在正在进行一项有关老年人健康状况的研究，耽误您一点时间，了解一下您的情况可以吗？谢谢合作！ 2002年 月 日 我证明访问员已向我解释清楚了由北京美兰德信息公司签署信的内容。我自愿参加“全国老年人口健康状况调查”活动。 被访老人或亲属签字：_________________ 问卷序号 □□□□□ 省（市）编码 □□ 县（区）编码 被老人的类别 A.百岁老人 B.90-99岁老人 C.80-89岁老人 D.65-79岁老人 □ 被访老人姓名：________________ 被访老人住址：_________省___________市____________县/区__________乡/街道 （村，组）门牌号码_________________________________________________ 邮政编码：□□□□□□ 电话：________________________ 访问日期 访问时间 无法完成调查的原因 月 日 开始 结束 1.拒访 2. 死亡 3. 迁移 4. 其他 □□ □□ □ 访问员____________ ________月_______日 医生___________ ________月_______日 省一审_______ ___月___日 省二审______ ___月___日 省复核_____ ___月___日 北京一审__________ ________月_______日 北京复核_________ ______月_______日  样 本 类 别 1. 1998年访问存活老人 存活老人. 本次新老人. 80岁以上老人兄弟姐妹如果被访老人属于1 ，跳问题三 二 如果被访者是老人的兄弟姐妹，请注明是哪一类兄弟姐妹？ □ 1. 同父同母 2. 同父异母或同母异父 3. 领养 4. 其他三被访老人现居住地 1. 城市 2. 镇 3. 乡 □ 四、被访老人H5说明） □□□ 访问员注意：*标记的问题必须由被访老人自己回答，不得由他人代答。没有*标记的问题尽可能由被访老人自己回答。如被访老人无法回答，可由其家属、邻居或敬老院工作人员等人代答。如无人能回答，请在右边空白处注明原因。若他人代答请在第三栏的 ○ 内划 X。 （提示：一般情况下，对于无法回答、不知道、未回答或不适用的选项编码均填0，并补齐码位。特殊情况见该问题的具体要求。） A 基本状况 编码 A1 性别： 1. 男 2. 女 □ A2 民族： ________ □□ A3 请问您现在多大年龄了？（如果老人回答的是虚岁，则要追问其周岁年龄。） ________周岁 ○ □□ A3-1 请问您的属相：1.鼠 2.牛 3.虎 4.兔 5.龙 6.蛇 7.马 8.羊 9.猴 10.鸡 11.狗 12.猪 属相：________ 其属相对应的阳历出生年份________ ○ □ □□□ A3-2 请问您的出生日期（必须问清出生月份。）：________年____月 ○ □□□□ □□ 阳历：________年____月 ○ □□□□ □□ A4-1您出生在哪个省/市？ _________省/市 ○ □□ A4-2您的出生市（县）属于： 1. 本市（县） 2. 外市（县） ○ □ A4-3 当时您的出生地点是农村还是城镇？ 1. 城镇 2. 农村 ○ □ A5-1 您现在与谁住在一起？ 1. 家人 2. 独居（跳问A5-4） 3. 养老院（跳问A5-4） ○ □ A5-2 如果与家人同住，与您同住 的有多少人(不包括您本人)？ _____人 ○ □□ A5-3 请列出与您一起居住的住户 成员的情况。（如不知年龄，填888） 注：如果不知道其年龄，请填写999。 性别: 男 女 与被访老人的关系: 配偶 子女 子女配偶 孙子女 孙子女配偶 重孙子女及配偶 兄弟姐妹 父母或岳父母 其他，请注明 _____________ 序号 与被访老人的关系（子女请标