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医疗核心制度 目 录 一、 首诊负责制 2 二、 三级医师负责制 2 三、 分级护理制度 3 （一） 特别护理 3 （二） 一级护理 3 （三） 二级护理 3 （四） 三级护理 3 四、 查房制度 4 五、 查对制度 5 （一） 临床查对制度 5 （二） 输血查对制度 5 （三） 手术查对制度 6 （四） 发药查对制度 6 （五） 医技检查查对制度 6 （六） 供应室查对制度 6 六、 术前讨论制度 7 七、 疑难、危重病例讨论制度 7 八、 危重病人抢救工作制度 8 九、 死亡病例讨论制度 9 十、 交接班制度 9 （一） 医师值班、交接班制度 9 （二） 护理值班、交接班制度 10 十一、 临床用血管理制度 10 十二、 医疗会诊管理制度 11 （一） 院内会诊制度 11 （二） 邀请院外会诊制度 11 （三） 应邀外出会诊制度 12 （四） 会诊管理制度 12 十三、 新技术准入制度 13 十四、 病历书写与管理制度 14 （一） 病历书写规范 14 （二） 病历质量控制 15 （三） 病案管理制度 15 （四） 电子病历规范 17 十五、 手术分级管理制度 18 首诊负责制 首诊负责制是指凡到医院就诊的，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。 首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 三级医师负责制 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 主管医师受医疗组长领导，负责本组患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本组患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。 经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新患者，按时完成住院病，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。 分级护理制度 查房制度 查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。 三级医师查房：医疗组长查房每周1～2次，主管医师查房每日1次，经管医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。 查房应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主持人应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后经管医师应将查房内容详实记载，主管医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，必要时由主持人签字确认。 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托医疗组长主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。 危重病人查房：由