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(由本公司填写) 国元同威中国基金 (“公司”) 认购申请书 通过传真或邮寄 致： 中银保诚信托有限公司 万国宝通中心12楼 18 威非路道 铜锣湾 香港 (行政管理人) 收件人: 单位信托服务及注册部 传真号码: (852) 2907 1887 受基金招股说明书条款及条件约束，本人/吾等申请购买公司可赎回股份。 _____________________________________________________________________________________ 申购详情： 请说明你申请认购可赎回股份的资金总额：（美元） 申购总额（包括相应的初始费用）： 美元/港币 [请注意：首次申购最少认购金额为15万美元，首次申购之后每次最少认购金额为5万美元（均需包括相应的初始费用）] 付款详情: 于__________________________（转款日期），本人/吾等现指示本人/吾等银行： ____________________________________________________________________________(银行及分 行名称)，于_____________________________（起息日），电汇 美元/港币_______________________ ____________________________________（金额），(包括相应的初始费用并扣除银行费用后)至 银行： 中国银行 银行地址： 香港 中环 花园路1号 中银大厦 国际银行编码： BKCHHKHH 账户名称： 国元同威中国基金 账户号码： 012-875-0-802662-6(美金)/ 012-875-0-043770-3(港币) 申购款项务必由申请人本人账户转出，不接受第三方转款。 登记详情： (请用正楷填写) 请说明申购人是否曾经申购过本基金，在相应的选项处打勾： 是,账户号码为____________________ 否 单一申请人 联名申请人 姓名: (全名) 姓名: (全名) 地址: * _______________________________________ _______________________________________ 地址: * ______________________________________ ______________________________________ (第一个填写的申请者的地址用作登记地址) 身份证/护照: 身份证/护照: 国籍: 国籍: 电话: 电话: 传真: 传真: 电子邮件: ______________________ 电子邮件: ______________________ 资金来源:** ( 储蓄 ( 继承 ( 通过出售资产或业务取得 其他：请在下方注明 ______________________________________ 资金来源:** ( 储蓄 ( 继承 ( 通过出售资产或业务取得 其他：请在下方注明 ______________________________________ 公司 / 合伙人 信托人 公司/合伙人名称: __________________________________________ 信托人名称: ______________________________________ 地址: * __________________________________________ __________________________________________ 地址: * ______________________________________ ______________________________________ 商业登记编号: _____________________ 主营业务:___________________________ 主营业务: ______________________ 所在地（国家）: ______________________________ 所在地（国家）: __________________________ 电话: ______________________________