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临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分析 Therapeutic Drug Monitoring and Drug Administration with Individuation Contents TDM  治疗药物监测(TDM)是一门以药物动力学原理 为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中 药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提 高疗效，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新 的边缘学科。 核心：给药方案个体化。 目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。  个体化给药--实例1 肺部感染患者给药方案的调整 病 例 摘 要 患者，男，82岁，62kg，以“反复咳痰伴发热3个月，加重12天”为主诉入院。入院前3个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温最高38.5℃，查血常规示：WBC：14.2×109/L，Ne 89.1%，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治疗后，咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前12天出现咳嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下肺湿罗音较前增多。 辅 助 检 查 血常规：WBC：16.2×109/L，Ne 81.1% 生 化：尿素氮8.8 mmol/L，肌酐57 μmol/L 痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（3次） 床边胸片：双下肺少许感染性病变，与旧片对比，右下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重 抗 感 染 治 疗 万古霉素 是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的有效药物 利用TDM调整给药方案 第二周复查生化： 尿素氮14.9 mmol/L，肌酐128 μmol/L （均升高） 根据Cockcroft-Gault公式： 肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄)×体重(kg)／(血肌酐值×K) 血肌酐单位为μmol·L-1，K＝0.818；血肌酐单位为mg·dL-1，K＝72 个体化给药--实例2 难治性哮喘 患者给药方案的调整 病 例 摘 要 患者，男，61岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，加重伴发热10天”为主诉入院，6年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入“沙丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱等药物，不规则吸入“沙美特罗替卡松50/250μg、沙丁胺醇”等吸入剂，但喘憋、胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等轻体力活动即感气促，血常规：WBC12.2×109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增强免疫等治疗后，患者仍有发热，喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘急性发作，肺部感染”收住入院。入院后3次痰培养未检出致病菌，因患者有长期外院住院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢钠雾化，氨溴索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。 利用TDM调整给药方案 因茶碱类药物个体差异大，多索茶碱剂量 亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法 建议监测血清茶碱的浓度，结果回报，患者血清茶碱谷浓度2.2μg/ml(10~20μg/ml)，结果偏低 说明书推荐的多索茶碱常用量是0.4g/d，但对于难以控制的哮喘可根据病情调整剂量 加量多索茶碱片剂至 0.2g，po，tid 体 会 指导临床合理用药、提高临床治疗水平 提高药物疗效、减少或避免毒性反应 认识到自身医学知识的不足 用药指导与交流，提高患者的用药依从性 Company name LOGO 福建省立医院 魏 晓 霞 1例肺部感染患者给药方案的调整 1例难治性哮喘患者给药方案的调整 * 为什么要进行药物浓度监测？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Therapeutic drug monitoring Therapeutic drug monitoring [1] 印晓星．治疗药物监测[M]．人民军医出版社，第一版，2011.06 Therapeutic drug monitoring Therapeutic drug monitoring Therapeutic drug monitoring 老 年 人 0.5g，ivgtt，q12h 老 年 人 [2] 万古霉素临床应用中国专家共识(2011) [J]．中国新药与临床杂志．2011.Aug;30(8):561-572．