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正常压力性脑积水的外科治疗 正常压力性脑积水(NPH)是一种脑室扩大而脑脊液压力正常的交通性脑积水征候群。正常压力性脑积水(NPH)多见于成年人，儿童较少见。其临床特点为：精神障碍、步态不稳、小便失禁伴脑室扩大而压力相对不高，其颅内压通常为70—180 mmH2 0。但是，也有学者认为，动力学试验证明正常颅压脑积水的脑脊液压力是增高的 。正常颅压脑积水常见病因为颅内动脉瘤、动静脉畸形破裂出血，其次多见于颅脑损伤、颅内肿瘤术后、脑膜炎、脑梗死抗纤溶剂应用等。自1965年Hakim和Adams等首次描述NPH至今已有40余年历史，期间分流手术被广泛应用，是治疗此病的首选治疗方法。神经外科工作者经过多年的探索，对正常压力性脑积水的发病机理、手术指征及手术时机进行了大量的研究，但是对其手术效果仍存争议，文献报道分流手术后临床症状平均改善率约50％ (21％-80％)。我院自2005年12月-2010年12月以来，采用侧脑室一腹腔分流术治疗46例正常压力脑积水患者，取得了较满意的疗效，现报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料：本组46例，男29例，女17例。年龄15— 79岁，平均48．3岁。发病原因外伤致单纯蛛网膜下腔出血9例，脑挫裂伤5例，硬膜下血肿2例，脑瘤术后6例，自发性蛛网膜下腔出血8例，高血压脑出血7例，脑膜炎4例，不明原因5例。病史最短3个月，最长1年半，平均不超过6个月。临床特征均表现为进行性加重记忆力障碍、痴呆、步态障碍、尿失禁。无伴认知功能障碍34例，轻到中度认知功能障碍12例。其他伴随症状有头晕、恶心呕吐、癫痫发作。腰穿检查：腰穿卧位压力70～140mmH20 17例，141—180 mmH20 29例；脑脊液细胞数均正常。头颅CT、MRI显示均有脑室扩大，包括四脑室、三脑室呈圆钝形改变。有37例影像学资料提示有间质水肿。 1．2 治疗方法：46例患者均在全身麻醉下行脑室-腹腔分流术。术前均作腰穿测压及CSF引流试验(CSFTF)，为从椎管或者脑室中一次性放出40～5O ml的脑脊液，观察患者症状改善情况，部分患者在征得其同意后行腰大池置管1～2天，脑脊液蛋白测定升高者，可引流7天以上直至复查正常。术中选择美国medtronic公司中、低压脑室一腹腔分管，依据术前腰椎穿刺测压范围，对于颅内压大于140 mmH20者采用中低压分流管，小于140 mmH20者采用低压分流管。穿刺侧脑室额角5例，枕角2例，三角部39例。切开头皮2 em，颅骨钻孔，然后剑突下开腹，形成皮下隧道，将分流管置入皮下隧道。穿刺侧脑室成功后，立刻连接分流阀，穿刺脑室后与分流阀连接前，要防脑脊液流失过多，以不超过1～3 ml为宜。检查分流管是否通畅，将腹腔端置腹腔30—50 cm，并常规缝合腹膜、固定分流管及壁各层。术后予以神经外科常规治疗，严密观察病情变化。 1．3 疗效判断标准为：显效：症状明显改善，且生活能够自理；有效：症状有所改善，生活能部分自理；无效：症状无改善，生活不能自理。 1．4 治疗结果：46例患者中症状明显改善生活能够完全自理(显效)及症状有所改善生活能部分自理(有效)共计37例，总有效率为80．43％ ；症状无改善且生活不能自理(无效)者共9例，无效率为19．57％ 。 2 讨论 正常压力性脑积水是一种脑室扩大而脑脊液正常压力的交通性脑积水征候群，直到今天，仍然没有临床图像或者诊断性试验能将NPH与患者其他疾病区分开来，特别是发生在老年人身上的Alzheimer、动脉硬化性脑病与其他皮质脑病等。对于先表现为痴呆的患者，能够鉴别为正常颅压脑积水并得到治疗的可能性是很小的 。正常颅压脑积水诊断的“金标准”仍然是CSF分流后临床的改善。根据头颅CT、MRI及颅内压监测、腰穿动力研究、放射性同位素脑池显像等辅助检查有助于诊断和鉴别诊断。NPH有特发性正常压力性脑积水(INPH)与继发性正常压力性脑积水(SNPH)之分，它们在诊断上存在挑战，且对外科治疗有一定的无效率。主要区别在于：①在INPH患者中，病因不明，无症状性纤维化性脑膜炎或穿皮质的蛛网膜下腔间隙狭窄都可以导致CSF吸收障碍，且INPH可继发于室周缺血性损害，导致脑室扩张，可能与高血压、缺血性心脏病、糖尿病、低高密度脂蛋白血症相联系。SNPH主要由创伤性蛛网膜下腔出血或其他脑病(脑膜炎、脑梗死、颅Paget s病，软骨发育不全)发展而来，他们可能干扰CSF在蛛网膜颗粒的吸收。在这些病例中，CSF压力通常中度升高 。②INPH通常发生于6O～70岁患者，SNPH可发生于任何年龄。③痴呆表现，INPH比SNPH对分流的反应差，前者为11％ ，后者为67％ ；53％ 的INPH者，90％的SNPH者，独立生活的功能分级改善。④SNPH分流在外科医生中已经公认，而分流INPH仍然