肝移植术再灌注综合征的防治.docVIP

肝移植术再灌注综合征的防治 陈绍洋 曹淑梅第四军医大学西京医院麻醉科 肝移植已成为至今治疗终末期肝病首选的措施。但由于肝移植病人病情重、手术创伤大、时间长，围术期病理生理变化复杂，因此肝移植麻醉管理仍面临诸多特殊性和危险性。其中血流动力学的剧烈波动，尤其再灌注综合征（Reperfusion syndrome, RPS）发生，是影响肝移植手术成败和患者安全的关键因素之一[1]。故本文就肝移植术再灌注综合征发生诱因和防治措施作一概述。 一、再灌注综合征的诊断和发生率 Aggarwal等[2] 于1987年首先提出，原位肝移植术中移植肝恢复血流后，血流动力学立即发生一系列急骤变化，表现为平均动脉压（MAP）和外周血管阻力（SVR）降低，平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）升高等，且这种血流动力学不稳定状态可持续30min以上，通常需给予心血管活性药物支持。由此，再灌注综合征的诊断标准：原位肝移植术中，移植肝开始再灌注最初5min内，MAP降低超过基础值的30%，并且持续最少1min[3]。 为了避免病人之间个体差异的影响，Millis等[4]于1997年通过计算MAP曲线下百分比（AUC）作为PRS诊断标准，即原位肝移植术中，移植肝再灌注最初5min内MAP %AUC降低超过30%，称之为PRS。也有学者以MAP绝对值作为诊断PRS的标准，如新肝移植再灌注最初1min或5min内，MAP60mmHg，被示为PRS。 由于PRS诊断标准不一，因此文献报告PRS的发生率差异也较大。Aggarwal等[2]报告PRS的发生率为30%。以Millis等[4]isalh n syndrome, RPS为诊断标准，PRS的发生率为43%，也有其它的文献报告PRS的发生率为7%-57%[5]。 二、再灌注综合征诱因和机制 原位肝移植术中开放门静脉后，并发PRS的诱因众多，机制复杂，既与患者术前全身状况和心血管系统功能相关，也与术中机体内环境变化有关，需综合分析和考虑[1]。 1．术前心血管系统功能：由于大多数终末期肝病病人都处于一种高动力性循环功能状态，典型的表现为心指数（CI）增加和SVR降低[5]，因此，术前改善心血管储备功能至关重要。尤其需要强调的是，射血分数一旦低于50%，就预示心肌功能异常，发生PRS的危险性明显增加。 2．低温、代酸、高血钾：Aggarwat等[6]认为，供肝移植术中开放门静脉后，低温、酸性和含高钾的血液快速进入体循环回流至心脏，是发生PS的最初原因。因为体温迅速降至32℃以下，血钾急剧升至7.0mmol/L，均会抑制心肌的收缩性及心脏传导。临床研究表明，在无肝期PS组血钾水平明显升高，而非PS组血钾水平维持基本正常；开放门静脉再灌注后，所有病人血钾水平均明显升高，尤其是RPS组升高更明显，达4.5-6.0mmol/L。但有22%的非PRS病人，血钾水平也大于5.5mmol/L，说明高血钾并不是发生RPS的唯一原因[6]。 3．快速血流回流：肝移植术中门静脉开放后快速大量血流回流，亦是并发PRS的原因之一。Chemla D等[7]报告，并发PRS的诱因，除高血钾，低温，酸血症和低钙外，静脉开放血流快速回流，使右心室前负荷急剧增加，导致左心极度牵拉，使MAP降低；此外，由于肺容量超载，引起PAP和PCWP升高，导致右心衰竭[6]。 4．内源性物质释放：进一步研究认为，内源性毒性物和某些血管活性物质的释放，可影响心肌收缩力、血管紧张性和血压，严重者可致心跳骤停[9]。这些物质包括血小板激活因子、氧自由基、缓激肽和5-羟色胺等[10]。 Martin等[11] 研究认为，具有明显舒血管作用的NO，在RPS的发生中起重要作用。原位肝移植术中，NO代谢产物硝酸盐和亚硝酸盐水平明显升高，血浆中硝酸盐和亚硝酸盐水平与开放血流最初15min的CI之间存在明显相关性。门静脉开放再灌注后肺循环（PVR和MPAP）变化，也与环鸟苷酸（CGMP）水平相关。另外，研究显示RPS发生与移植肝恢复血流后循环血中细胞因子水平（TNF-α，IL-1β，IL-6和IL-8）升高相关。 5．其它：低血钙也是诱发心室收缩功能障碍，CI减少，导致循环不稳定的原因之一[9]。引起SVR降低另一可能原因是终末期肝病致交感-肾上腺素能反应系统敏感性下降，使血管舒缩反应减退。 三、RPS预防和治疗 原位肝移植术中，由于各种诱因可并发血流动力学急剧变化，出现PRS，严重者威胁病人的生命。因此，有效地预防和治疗PRS显得尤为重要。