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为什么要学习抗菌药物的临床应用 1、抗菌药物是临床最常用的药物 2、抗菌药物是每一个临床医生都要应用的药物 3、抗菌药物目前在临床的应用存在滥、乱、错现象 化疗药物发展简史： 30年代——磺胺类 40年代——青霉素 50年代——红霉素、四环素、氯霉素 60年代——广谱半合成PNC类 一代头孢 氨基糖苷类 70年代——广谱半合成PNC类 二代头孢 80年代——三代头孢 氟喹诺酮类 怎样学习抗菌药物的合理应用知识 1、什么是抗菌药物 2、抗菌药物的药代动力学（体内代谢特点） 3、细菌耐药 4、抗菌药物的不良反应及防治 5、抗菌药物临床应用的基本原则 6、各种抗菌药物的适应证 理想的抗病原微生物药物应具备： 1.对致病微生物有高度选择性，而对机体毒性很低，不良反应少。 2.细菌对其不易产生耐药性。 3.具有优良的药动学特点：迅速吸收达有效血药浓度，维持时间较长等等。 4.使用方便、价格低廉。 7、抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE） 指细菌与抗生素短暂接触，当抗生素浓度下降低于或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。 抗菌药物的临床应用原则 一、 病毒性疾病或估计为病毒性疾病不宜用抗菌药物 多数咽峡炎、上呼吸道感染均为病毒所致，除肯定为细菌感染者外，一般无应用抗菌药物指征。 二、发热原因不明者不宜用抗菌药物 除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，不宜应用抗菌药物。滥用抗菌药物常使病原微生物不易检出，临床表现不典型，难以及时明确诊断并延误及早和恰当的治疗。以抗菌药物作为确立诊断的措施也不恰当。 三、应尽量避免皮肤粘膜等局部应用抗菌药物 局部用药易致过敏反应，妨碍日后的全身应用，易致细菌产生耐药性。 四、应严格掌握预防性、治疗性和联合用药的适应证 预防用药约占抗菌药物总量的30%～40％，甚至70％以上，但有明确指征者仅限少数情况。 几种常见的预防用药情况 风湿热复发和感染性心内膜炎于拔牙、扁桃体切除、导尿等过程中发生; 流脑； 新生儿眼炎； 烧伤后败血症； 外伤或创伤后气性坏疽； 结肠手术后厌氧菌、大肠杆菌感染； 实验室不慎感染布氏杆菌或鼠疫杆菌； 无免疫力者进入疟疾流行区； 有证据感染结核杆菌者的预防性治疗均有一定效果。 但如以抗菌药物预防昏迷、休克等患者的肺部感染或清洁手术的术后感染，则多徒劳无益。近年来外科术前预防用药的范围有所扩大，但多为术前一次性肌注或静注头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋新和头孢曲松等。 联合用药必须有明确指征 如病因未明的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的严重感染； 免疫缺陷者伴发严重感染； 多种细菌引起的混合感染； 较长期用药细菌有可能产生耐药者，联合后毒性较强药物的用量可以减少者及可以肯定获得协同作用者等。 五、必须强调综合治疗的重要性 六、应及早确立病原学诊断 一些经典传染病如丹毒、猩红热、立克次体病、伤寒、布氏杆菌病、钩体病、炭疽、梅毒、淋病、菌痢等，临床确诊即知其病原，且病原体对某些抗菌药物相当敏感。 另一些如肺炎、脑膜炎、败血症、尿路感染等，病原体种类多，药敏差别大，应尽可能检出病原体以指导用药。 但临床上由于种种原因，常根据经验进行治疗。中枢神经系统感染病原菌，年龄＜1月者，多为大肠杆菌、绿脓杆菌、B组链球菌；1月～6岁，多为肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌；成人则多为肺炎球菌、脑膜炎球菌。 金葡菌常继发于皮肤感染及脓肿； G-杆菌常继发于肠道、胆道及尿路感染； 可继发于多种局部感染，多为单一细菌，但腹腔、盆腔、烧伤感染、脑脓肿而继发者可有两种以上病原菌。 免疫缺陷或原发病不易根治者，常继发条件致病菌感染（约2／3为革兰阴性杆菌，其中半数为耐药的绿脓杆菌和肺炎杆菌等）、真菌和原虫感染。 烧伤败血症病原菌主要为绿脓杆菌和金葡菌。 肺部感染病原菌复杂且难明确 痰培养标本应正确留取； 无菌生理盐水漱口后作深咳嗽； 经体位引流后常可获满意标本，必要时可行环甲膜下穿刺留取标本； 痰标本中鳞状上皮细胞过多，则废弃不用；中性粒细胞和主要为革兰阳性或阴性菌，则可据此给药； 如痰中单核细胞居多而细菌少而散在，则应考虑为病毒感染。 尿路感染多为革兰阴性杆菌所致 初发患者常为大肠杆菌； 慢性或复发者则多为绿脓杆菌、吲哚阳性变形杆菌或肠球菌。 院内、院外感染病原菌差别颇大 院外获得性肺炎多为肺炎球菌感染，而院内感染则多为革兰阴性杆菌； 院外金葡菌感染，多对青霉素G敏感，而院内感染者则多耐药； 院外尿路感染多为大肠杆菌所致； 院内特别