医疗废物管理项目推广医疗机构调查表.docVIP

医疗废物管理项目推广医疗机构调查表 （一）医疗机构基本情况 医疗机构名称：（盖章） 所在省（市）： 省 市 县 医疗机构地址： 邮政编码： 医院感染管理部门负责人: 负责人联系电话: E-mail： 被调查日期： 年 月 日 1.1医疗机构类型：⑴ 综合医疗机构 ⑵ 专科医疗机构：A口腔医疗机构 B妇幼保健院 C其他________ 1.2 医疗机构级别：⑴ 一级 ⑵ 二级 ⑶ 三级 ⑷ 公立未评级 ⑸ 民营未评级 （二）医疗机构医疗废物管理情况（以目前管理现状为依据填写） 2.1 医疗机构医疗废物日常管理部门的名称是：（请在相应选项上划勾或填写，下同） ⑴后勤管理部门 ⑵院感管理部门 ⑶ 医务部门 ⑷ 护理部 ⑸ 其他 □ 2.2 医疗机构医疗废物的主管部门是：（1）后勤管理部门 ⑵ 院感管理部门 ⑶医务部门 ⑷ 护理部 ⑸ 其他 □ 2.3 医疗机构制定了医疗废物安全处置的工作制度： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.4 医疗机构制定了医疗废物处理意外事故的应急方案： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.5 负责医疗机构医疗废物院内运送和暂存的人数： ____人 □ 其中，聘用的合同制或临时人数：______人 □ 2.6 医疗机构对相关医务人员进行医疗废物有关知识的培训： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.7 医疗机构对后勤和保洁人员进行医疗废物有关知识的培训： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.8 医疗机构对医疗废物收集及运送、暂存处工作人员进行培训： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 如是，医疗机构对医疗废物运送、暂存处工作人员的培训包括了以下哪些内容：⑴相关法律法规 ⑵ 专业知识 ⑶ 职业卫生安全防护 ⑷ 紧急处理 ⑸ 消毒技术 ⑹ 其它 □□ □□ □□ 2.9 医疗机构为医疗废物收集及运送、暂存处工作人员配备了以下哪些防护用品：⑴橡胶手套 ⑵ 乳胶手套 （3）防渗透专用工作服 ⑷护目镜或防护面罩 ⑸ 长筒胶靴 ⑹一次性医用外科口罩 ⑺一次性工作圆帽 ⑻其它 □□ □□ □□ □□ 2.10 医疗机构定期为医疗废物收集及运送、暂存处工作人员进行健康检查： ⑴是 ⑵ 否 □ 如果是，健康检查间隔时间为：⑴ 一年 ⑵ 两年及以上 □ 健康检查项目包括以下哪几项：⑴ 抗-HBV ⑵ 抗-HCV ⑶ 抗-HIV ⑷ ⑸ χ胸片 ⑹ 大便培养 □□ □□ □ 2.11 医疗机构进行医疗废物分类收集是按以下哪几种分类法： 按《医疗废物管理条例》的五类 ⑵ 未分类 ⑶ 按处置方法分类 ⑷其他 □ 2.12 医疗机构医疗废物产生科室有医疗废物分类收集的示意图或文字说明： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.13 以下A、B、C三种医疗废物先进行以下哪种方法初步处理后再按医疗废物物处理的：（请在后面的□内填写标号） ⑴ 就地压力蒸汽灭菌 ⑵ 消毒剂浸泡 ⑶ 按感染性废物收集（不处理） A. 病原体的培养物和菌种 B. 毒种保存液 C. 病原学检验标本 □ □ □ 2.14 医疗机构化学性废物中批量报废化学试剂废 交由有资质的机构处置，机构名称是： ⑵ 直接倒入下水道 ⑶ 其它 □ 2.15 隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物包装方式： ⑴ 双层黄色医疗废物袋分层“鹅颈式”封扎 ⑵ 双层黄色医疗废物袋系紧袋口 ⑶ 单层黄色医疗废物袋“鹅颈式”封扎 ⑷ 单层黄色医疗废物袋系紧袋口 □ 2.16 对收治的传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾处置： ⑴ 按医疗废物进行处理 ⑵ 按生活垃圾处理 □ 2.17 医疗机构使用后的一次性输液瓶（袋）处置方式是： 按普通废品自行售卖 ⑵ 按生活垃圾处理 ⑶ 混放于医疗废物中 ⑷ 交由有资质的单位处置 □ 2.18 医疗机构收集及运送人员是否按规定时间和路线运送医疗废物： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 2.19 医疗机构配备了哪些收集和存储器具、设施及场地： ⑴ 医疗废物包装袋 ⑵ 利器盒 ⑶ 周转箱（桶） ⑷转运车 ⑸ 暂存处 □□ □□ □ 2.20 医疗废物暂存处设置是否远离生活区、工