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_____年硕士研究生复试体格检查表 报考或调剂专业＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 体检日期 月 日 姓 名 性别 民族 年龄 一寸 免冠照片 身份证号 籍贯 婚 否 考生本人通讯地址 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正视力 右 矫正度数： 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口 腔 科 左 左 矫正度数： 其他 眼病 色觉检查 色彩色图案及编码：1.正常 2.单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 米 耳 疾 左 米 鼻 嗅觉 1.正常，2.迟钝 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其 他 外 科 身高 CM 体重 KG 皮肤 医师意见 签 字 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平足 关节 其他 内 科 血 压 mmHg 心率 次/分 医师意见 签 字 发 育 及 营养状况 1.良好, 2.中, 3.差 神 经 系统 1.正常, 2.其他 呼吸系统 1.正常, 2.其他 心血管 1.正常, 2.其他 腹部器官 肝 1.正常, 2.未及 脾 1.正常, 2.未及 其 他 其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字 （盖章） 复 审 意 见 复审单位 （盖章） 备 注 注：（1）参照全国高等学校研究生招生考试体检标准。 （2）“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 体检前，考生须贴上照片，并加盖研究生部公章。 正反面打印。