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脑梗死（住院）质量管理措施评价调研（试行）简表 医院名称： 病案号： 急诊时间： 入院日期： 出院日期： ， 编号 项目名称 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 急诊 记录 入住60分内 24小时之内 48小时之内 住院期间 出院日 1 卒中接诊流程 1.1 接诊时间(15分钟内) 1.2 神经功能缺损评估 NIHSS评估值 Glasgow分值 1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查 2 组织纤溶酶激活剂（t-PA）/或尿激酶应用评估 评估 有禁忌症 □ 应用 3 房颤患者的抗凝治疗 无房颤 □ 应用 4 入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗 有禁忌症 □ 应用 5 评价血脂水平 评估正常 □ 用药 6 评价吞咽困难 正常进食 □ 评价 7 预防深静脉血栓 正常行走 □ 预防医嘱 用药 8 康复评价与实施 评价记录 实施医嘱 9 卒中健康教育 10 戒烟 无吸烟史 □ 指导教育 11 出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷 12 住院24小时内接受血管功能评价 13 住院总费用（元） 其中药费（元） 有伴随疾病： 并发症： 治愈□、好转□、无变化□、死亡□， 签名 日期 脑梗死-填表说明 1. 填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对六个时间点进行检查：分别为急诊、入院60分钟内、入院24小时内（包含重症病人可以从急诊直接收入NICU）、入住48小时内、住院期间、出院日。 2. “ ”代表在该时间段必须要检查的项目，其他项目则没有必要在该时间点检查。 3. 每一个检查项目检查结果，在相应的框内“2009-8-25-14-02”表示已经执行。若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框 有禁忌症□内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“ ”空白表示即可。 4. 对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是”。举例：对于“项目10：戒烟”，可以在住院期间进行，也可以在出院当天进行。因此，只要在整个住院期间进行戒烟的咨询/辅导即可。 5. 为保持数据的真实可靠，在每个项目决定“2009-8-25-14-02”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。 6. 在“1.2 神经功能缺损评估” NIHSS评估值、Glasgow分值二者选一即可，在相应时段填入具体“数值”。在“1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查”，以“头颅CT”完成时间为准 7.评价用的病例ICD-10编码 脑梗死 ICD 10 I63 急性心肌梗塞质量管理措施评价调研（试行）简表 医院名称： 病案号： 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分， 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分，PCI完成时间： 年 月 日 时 分 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 检查8 急诊 记录 入住30分内 入住60 之分内 90分之内 120分之内 24小时之内 住院期间 出院日 1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 有禁忌症□ 2 实施左心室功能评价 胸片 有肺水肿□ 无肺水肿□ CDFI LVEF≥40%□ LVEF≤40% □ 3 再灌注治疗（有适应症） STEMI □，新发LBBB□、其它□ 3.