第2章 人___防止法.docVIP

第二章 人为错误是与人相关的问题 1错误发生的原理 人的本质容易引起人为错误 人类有单纯的,复杂的等各种思想因素，在某种要因的作用下，引起错误的记忆，错误的判断，疏忽大意，忘记等人类的弱点。 在白板上，画出直径为15CM的真圆且不要画得露出来，重复画上10次，由于不能完全的重合返回到露出来的地方，重新地描绘，圆的轨道就变粗了。 人如同机械一样把相同的动作正确地，反复地操作几次是很困难的。用心来做的话即使能做到很 好地作业，也会由于给他人看着感到压力而动作混乱。还有，发挥自己的聪明，仅仅自己一个人偷工减料也是没有关系的吧，观察上司的脸色来决定自己的行动，像这样狡猾的人也有。太过单纯的动作很快就会厌烦，把注意力转向别处，引起了人为错误这也是人类的本性。 这样，在结果系里「人为错误」是，原因系的「规定的事情含糊」，「管理监督者的空洞化」成为导火索，过程系统中的「人类的属性（感情·记忆·判断）是诱发人为错误的机理」。 用含糊作为原因 人为错误是由于没有规定的事情，或是即使有但也很含糊而引起的。因此，对于作业者来说，如若能去除所谓的含糊感，我想就能100%防止人为错误。 对于此规定的事情有必要进行深入思考。在每次现场规定的事情都是有遗漏的。抽象的，细微的做法的重点都被省略了。  经常会有这样的事例。为使新作业者达到熟手的速度。有很多事情被忽略，即使有决定的事情，也在不符合作业者的能力下不能被遵守。还有，即使有平常规定的事情也因为没有教给部下而没有被实施。这是，现场人为错误剧增的原因之一。没有教导部下的管理监督者渐渐在增加。 要100%控制每个作业者的一举手一投足是很困难的，在一瞬间如何判断其动作，就由作业者自身来控制，因此有可能在一瞬间忘记，也有可能把一直遵守的事情没有遵守。在现场发生意想不到的事情，对想遵守的事情总是没有遵守。现场就没有了紧张感，特意规定了的事情也就不会被遵守。 如何让规定被遵守，以及没有遵守的事情是如何发生进行等协商工作对管理监督者来说是很重要的事情。总动员固有技术和生产技术等，将规定无一遗漏地做到，就会使得人为错误难以发生。 再说明一点，人类都有一个本性就是不愿意遵守规定。因此，建立一种没有遵守规定是一种耻辱，作业在每个地方都能顺利操作的结构和观念是很必要的。 人为错误诱发原理 作业条件「含糊不清」，作业者个人， ·让他们记住 ·让他们思考 ·让他们判断 ·集中注意力 ·施加压力 等等，过于依赖个人的「感情」，「记忆」，「判断」等属性，就引发了图2.1的人为错误机理。 比如说，在工程内绝对不要做出不良品的紧张感的束缚下组装生产线，「刮伤不良品混入。出现了这么大伤痕，这种程度的深度可以使用」这样做了指示的话，作业者就根据各人的感觉来进行判断伤痕。结果，使原本的组装作业越来越马虎，顺序打乱容易引发人为错误。 特别是意识（智慧的作用）的分类，「1.学习」「2.太过明白」「3.残留影像记忆」「4.聪明过度」「5.狡猾」「6.分心」「7.马马虎虎」7种机理构造是发动人类拥有优秀和认真态度的特征。 「因为松懈，马虎，发呆，欠灵活的人为错误而引起的」，像这样的关于人的观念进行改变是很必要的。 但是，仅是在人方面所诱发的人为错误的机理作用是不能完全封锁的。因此，为了让人为错误诱发机理不发生作用，将「规定的事情」像彻转一样地积累起来是很必要的。不要让作业者边想边做，要很自然的啪，啪，啪地做出来，要主动的谋求一种以无心的状态，有节奏的持续做出优良的产品。 2错误原理的种类 眼睛的学习 我们有时候不是从别人那里受教导而学习新事物，而是看着前辈们做的工作进行模仿而记住的。而且即 使是别人教的东西，有时候也会觉得还是自己来掌握的知识才是重要的。「这之前，看了A做的工作进行得很顺利」，「其它的人也做的话，也能做得很顺利」，所以「如果自己做的肯定也能做得很好的」很容易像这样考虑这就是所谓的「眼睛的学习」。 以自己非常短浅的目光看到的经验，把问题以自己的情况进行解释，胆敢冒着危险突进就引起了人为错误。平常，看着其他的人做的时候，总是进行得很顺利，一旦自己做了，以成功为前提条件就使情况有微妙的不同，结果造成错误的判断。 这个可以用道路口死亡事故来进行说明。 在铁路运输里，一年里发生了很多件死亡事故，且当事人毫无例外都是附近的人。因为住在附近的人经常利用铁道口， 在岔道口里，警报响起来后栏杆就徐徐降下来。横道栏杆是关了左边再关右边的，再向右边通过这时需要等待，像这样的一些知识都是用眼睛学会的。还有，也学会了火车总是在警报响起来后30秒钟还不会到达。发生事故的原因就是在有紧急事情的时候或