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第二节 护理评估 护理评估是一个系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤。 一、资料的分类 资料分为主观资料和客观资料两类。二、资料来源（一）护理对象本人（二）护理对象的家庭成员或与  护理对象关系密切的人员（三）其他健康保健人员（四）病历及各种检查报告（五）文献资料 三、收集资料的方法 （一）交谈法 （二）观察法 （三）身体评估 （四）查阅 四、收集资料的步骤（一）??资料的收集 1．目的 2．资料内容（二）组织、整理资料 1．按Maslow的需要层次论分类 2．按人类反应型态分类 3．按Majory Gordon 的11个功能 性健康型态分类 （三）资料的核实 1．核实主观资料 2．澄清含糊的资料（四）分析资料 1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素 （五）资料的记录 1．记录必须反映事实 2．客观资料的描述应使用专业术语 3．所收集到的各种资料都应有所记 录，应清晰、简洁。 4．记录的格式 第三节 护理诊断一、护理诊断的定义和分类（一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的。 （二）护理诊断的分类 NANDA提出的护理诊断分为9个反应类型。 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。 1．现存的护理诊断 2．危险的护理诊断 3．健康的护理诊断 4．护理诊断的陈述方式 （二）定义 是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他的护理诊断相 区别。（三）诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。 （四）相关因素 是指促成护理诊断成立和维持的原 因或情境。 1．疾病方面 2．与治疗有关 3．心理方面  4．情境方面  5．发展方面 三、护理诊断、合作性问题与医疗诊 断的区别（一）合作性问题-潜在并发症的概念（二）护理诊断、合作性问题及医疗 诊断的区别 1．护理诊断和合作性问题的区别 2．护理诊断与医疗诊断的区别四、形成诊断的过程 五、书写护理诊断时的注意事项1．使用统一的护理诊断名称2．贯彻整体护理观念3．明确找出每一个护理诊断的相关因素 4．有关“知识缺乏”这一护理诊断的陈述 5．在护理诊断的陈述中避免临床表现 与相关因素混淆 * * *