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海 门 市 专 业 技 术 职 称 评 审 申 报 表 姓 名 单 位 评 审 学 科 ( 专 业 ) 拟 评 审 专 业 技 术 资 格 填表时间： 年 月 日 海门市专业技术人员职称工作领导小组办公室制 填 表 说 明 1、本表供评审各级专业技术资格使用(一式三份)。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基 本 情 况 姓 名 性 别 民族 出 生 年 月 参加工 作年月 身份证 号 码 现专业技术资格及取得时间、批准单位 现任专业技术职务 及聘任时间 现从事专业技术工作及年限 拟评审专业技术 资 格 ︵ 学从 高 历中 开 情始 填 况写 ︶ 学 校 学习专业 学 制 学 历 学位 毕(肄、结)业年月 奖 惩 情 况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 处分：无 注：毕(肄、结)业情况应在栏目中注明。 继 续 教 育 情 况 (国内外培训、进修或考察情况) 起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 主要著作、论文、重要技术报告 日期 名称及内容提要 出版、登载、获奖、学术会交流情况 合（独）著、译 第几完成人 工 作 经 历 (专业技术工作经历) 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任何职 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 本人任现职以来工作总结 (包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等) 本人签名： 年 月 日 单位、乡镇政府（主管部门）推荐意见 履行职责业务水平等） （任现职以来思想品德 职业道德 单 位 意 见 单位盖章 年 月 日 推 荐 意 见 乡 镇 政 府 或 主 管 部 门 盖 章 年 月 日 意 见 县（市）区职称部门 盖 章 年 月 日 考 核 登 记 企 业 盈 亏 情 况 任 现 职 来 取 得 的 主 要 成 绩 论 文 答 答 辩 情 况 考 核 组 意 见 考核组成员签字： 年 月 日 注:本表由市职部门考核组填写 评 审、审 批 意 见 评议组意见 专业（学科） 评审组组长签字: 年 月 日 评 审 意 见 评 审 委 员 会 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科） 职称。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 主管部门审批意见 省、市、县或相应职称 盖 章 年 月 日 备 注 注： “评审委员会评审意见”栏中的应在“具备”前写明“已”或“不”。 2 -1-