论医疗保险中的道德风险及对策.doc

论医疗保险中的道德风险及对策 信息0802 2008010355 倪乐鹏 摘要：由于利益机制的驱使,医疗保险一直存在着道德风险,并造成医疗资源过度消耗、财政赤字和社会诚信危机等问题。针对道德风险,要加强对投保方和医疗服务提供方的有效管理和监督,政府将发挥更大的作用。 关键词：医疗保险；道德风险；医疗费用；医疗过度消费 （一） 什么是医疗保险中的道德风险 道德风险(moral hazard) 亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险,亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动。近年来,这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域,成为微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系,泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险1。 道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义,机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”,即在达成契约前,一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险,也可称为“败德行为”。机会主义倾向强调了人追求自身利益的动机是强烈而又复杂的,他会随机应变、投机取巧,包括有目的有策略地利用信息,按个人目标对信息进行筛选和扭曲,如说谎、欺骗、违背对未来行动的承诺等。机会主义倾向以有限理性假设为前提。由于人的认识能力有限,交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌,在这种情况下,处于有利信息条件下的交易者就有可能发生败德行为,而这种风险在交易之前又难以知晓,从而无法规避,并由此造成一方的损失。 医疗保险中的道德风险,指由于承保人(保险公司) 与受保人之间的信息不对称,而产生受保人因医疗保险而过度使用医疗服务的道德风险,以及高风险人群倾向于选择保险和多保险,而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题。而医疗行为的信息不对称的特点,导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。正如许多研究所表明,在社会保障领域中,道德风险发生的频率最高、分布最广、造成损失最大,其中最难以有效规避的是医疗保险,这与医疗行业特点有关,它导致了对医疗服务的过度需求与过度使用2。我国现行的社会基本医疗保障体系,存在着被保险人与医疗机构以及保险公司的三角四方关系,政府只起到了调节作用,而没有一个有效的监控体系,致使保险公司要面对被保险个人和医疗机构两方面的压力,商业医疗保险面临来自被保险人和医疗机构双重的道德风险。这也是商业医疗保险发展举步维艰的重要原因。 在被保险人方面,主要是冒名顶替的问题,“一人投保、全家吃药”的现象十分严重,无病住院和带病投保的现象也相当普遍。由于一般都是先看病、后索赔,所以保险公司无法监控整个治疗过程,也就难以防范被保险人的医疗欺诈行为。 另一种值得注意的道德风险是,一个人参加了医疗保险后就会产生一种依赖心理或思想上的麻痹,以至于反而降低了防范风险发生的努力行为,导致对医疗服务的过度消费。上世纪70 年代末80 年代初,美国兰德公司在联邦政府的资助下,曾进行的一项时间长、耗资巨大的医疗保健实验,用大量数据证明医疗保健的需求随个人负担费用的比例上升而下降,一个免费组和一个自己付费组的实验结果表明:自费组比免费组在利用医疗服务上人均卫生费低60 % ,但实验结论却证明这种差异并没有影响这些试验人群的健康。这个实验最典型地说明了在医疗保险中, 道德风险最容易发生3。 医疗机构所提供的诊断和治疗直接关系到保险公司和被保人的利益。作为一个特殊的行业,它的专业性和技术性使得信息的不对称在这个行业中不可避免会发生。医院方面是一个独立的经济主体,它的目标如果在于自身利益的最大化,那它就可能利用信息的不对称的优势来实现。因为你无法指出它为你提供的服务和医疗商品哪些是必要的,哪些只是牟利的需要。这就是发生在医院方面的道德风险。目前国内医院的收入主要来自药品和仪器检查收费,在缺乏有效监督的情况下,这种经济上的利益往往会鼓励医院和医生向患者提供昂贵的或不必要的医疗服务,从而提高了医疗成本。如果这些费用都由保险公司“买单”的话,保险公司肯定无法承受4。 （二）道德风险的原因和后果 从本质上说,道德风险属于经济环境中的不确定性,或者说它是经济外在性的表现形式之—。它的存在,破坏了市场均衡,同时导致市场均衡的低效率。道德风险从内在原因讲,也是人性在特定条件下,受利益机制驱使,追求额外不合理利益的一种表现。医疗保险中的道德风险会引起一连串的不良后果,首先导致了对医疗资源的过度消耗,即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本,使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受