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胰岛素类似物的临床应用 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷 DECODE: 在未诊断糖尿病的人群中空腹及餐后  血糖与总体死亡危险度的关系 糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性 UKPDS:T2DM血糖控制与慢性并发症关系流行病学的观察性研究(2000年) 3642例事件(MicAP与CVD)相对危险性 由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1c总均值 按HbA1c总均值分层，各分层中位数分为： 6%(5.6)、～7%(6.5)、～8%(7.5) ～9%(8.4)、～10%(9.4)、10% 事件发生率＝事件数/1000人年 校正性别、年龄、种族、病程、血压、 血脂、 吸烟等因素 UKPDS血糖与并发症观察性研究结果 终点 事件数 RR下降率 P值 (以HbA1c6%为1) HbA1c每下降1％ 任何糖尿病的相关终点 (1255) 21% 0.0001 微血管病变终点 (323) 37% 0.0001 糖尿病相关死亡 (346) 21% 0.0001 所有原因死亡 (597) 14% 0.0001 心肌梗死 (496) 14% 0.0001 卒中 (162) 12% 0.085 周围血管病变 (41) 43% 0.0001 心衰 (104) 16% 0.016 注：卒中及心衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著 UKPDS血糖与并发症观察性研究结论 2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关 与HbA1c正常者(6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高，不存在明显的发生并发症的血糖阈值 提示降低血糖可降低并发症发生率 微血管病变与血糖升高的关系更为密切 大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦起重要作用 卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切 2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案 恢复胰岛素早期分泌 模拟正常人生理性胰岛素分泌模式 对一种新的胰岛素我们想要的是什么? 低血糖—影响胰岛素治疗的主要问题 DCCT 证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的 有30% 以上的1型糖尿病患者曾经历过需第三者帮助的严重夜间低血糖 胰岛素强化治疗 --更能模拟生理性胰岛素分泌 胰岛素强化治疗的两种方法： 基础—餐时胰岛素注射 Multiple daily injections (MDI) 持续皮下胰岛素输注 Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线 CSII 的优势 更好的模拟生理胰岛素分泌 只使用一种胰岛素即可控制餐后和基础血糖 由于注射部位变化更少，血糖吸收的变异性更小 程序性的基础胰岛素输注使夜间低血糖和清晨高血糖的危险性减少 进餐、加餐和锻炼的时间自主性更强 胰岛素需要量降低使体重增加更少 胰岛素泵治疗适应症（一） 胰岛素泵治疗适应症（二） 胰岛素泵用量计算方法 胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位； 多数病人可从每日18～24单位。 国外主张 1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重 胰岛素泵治疗的好处 糖尿病控制水平更好 低血糖的发生更少 生活质量得到更大提高 诺和锐 唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物 常规人胰岛素应用的局限性 诺和锐 商品名：诺和锐TM 通用名: 门冬胰岛素注射液 活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulin aspart） 由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成 诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比: 诺和锐更适合在胰岛素泵中使用－结晶更少 诺和锐?(CSII) Vs.常规人胰岛素(CSII)  ——更快血糖达标 理想的与进餐有关的胰岛素治疗 诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件 诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖控制 部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注射降糖效果类似 另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射 对于儿童患者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性 如何使用诺和锐？ 诺和锐?治疗典型的基础量－餐时量治疗模式 对于直接开始使用诺和锐进行胰岛素治疗