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省外勘察设计单位来皖承接业务 定期登记备案表 申请单位： 填报日期： 安徽省建设厅制  一、企业（总院）基本情况 企业单位名称 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 通讯地址 邮政编码 联系电话 企业上级主管 最早成立时间 工商注册时间 企业类型 营业执照注册号 注册资本（万元） 现有资质等级 承接任务范围及 证 书 编 号 工程勘察： 工程设计： 专项工程设计： 其它： 全员情况 职工总数 其中 离退休人员数 技术人员总数 离退休人员数 高级职称 中级职称 初级职称 技术骨干情况 技术骨干总数 注册执业 人员情况 一级注册建筑师 其 中 离退休人员数 二级注册建筑师 离退休人员数 一级注册结构师 离退休人员数 二级注册结构师 离退休人员数 注册岩土工程师 离退休人员数 其 他 离退休人员数 二、驻皖分支机构基本情况 分支机构名称 机构负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 分支机构地址 邮政编码 联系电话 工商注册地 工商注册时间 营业执照注 册 号 注册资本（万元） 分支机构拟 开展业务范围 分支机构 人员情况 职工总数 其中 离退休人员数 技术人员总数 离退休人员数 高级职称 中级职称 初级职称 技术骨干总数 注册执业人员情况 一级注册建筑师 其 中 离退休人员数 二级注册建筑师 离退休人员数 一级注册结构师 离退休人员数 二级注册结构师 离退休人员数 注册岩土工程师 离退休人员数 其 他 离退休人员数 分支机构办 公场所情况 建筑面积（不含员工宿舍） M2 工作场所的性质（自有、租用或借用等） 三、驻皖分支机构注册执业人员登记表 序号 姓名 年龄 注册类别及等级 执业印章号 身份证号码 本人亲笔签名 以上注册执业人员印模： 四、驻皖分支机构主要专业技术人员登记表 序号 姓名 性别 年龄 职称 专业 身份证号码 本人亲笔签名 备注：不含表三中已登记人员，本页不够可另行加页。 五、驻皖分支机构技术装备登记表 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注 六、在皖主要业绩 序号 工程勘察、工程设计项目名称 规模及复杂程度 工作起止时间 建成时间 质量评定结果 备注  七、企业简历 企业名称变化： 企业资质变化： 企业公章、法人章、出图章、合同章印模  八、备案审查意见 勘察设计单位申请意见 我本人及本企业承诺： 依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。 法定代表人签字：