侵袭性曲霉病的诊断进展.docVIP

侵袭性曲霉病的诊断进展 侵袭性曲霉病（invasive aspergillosis,IA）的发病率近年来逐年上升，尤其是在某些免疫受损人群中。研究显示，IA的发病率在急性白血病患者中为5%~25%，在异体骨髓移植患者中为0.5%~5.0%。在实体脏器移植的患者中IA也不少见，最常见于心肺移植患者（19%~26%），其次为肝移植、心脏移植、肺移植和肾移植患者（发病率为1%~10%）。另外，在ADIS患者和慢性肉芽种性疾病患者中，IA也越来越多见，发病率分别为1%~12%和25%~40%。IA患者的病死率很高，在56.0%~88.1%之间。早期应用抗真菌药物治疗可以显著改善预后。而早期药物治疗是建立在早期诊断的基础上的。这就使得IA的早期诊断成为研究的关键问题。近十几年来，对于IA诊断方法的研究和实践从未停止，尽管目前可用的方法不多，还存在许多未能解决的问题，但是其对临床工作的帮助越来越得到人们的认可，在临床的应用也越来越广泛。 ????? 确诊IA需要组织病理学或者真菌学培养阳性的证据。但是曲霉感染血液培养的阳性率极低，病理检查取材不易，临床应用价值有限。血清学检查和分子生物学技术对于IA的早期诊断有重要意义。目前可以选用的血清学方法有半乳甘露聚糖抗原检测（GM实验）和1,3-β-D-葡聚糖检测（G实验）。应用分子生物学方法诊断IA已经在实验室研究中取得了很大的进展，但是距离临床推广应用还有一段距离。 ? 一、GM试验 ????? 半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的组成成分，在细胞壁和培养过滤液中均可检测到。半乳甘露聚糖具有抗原性的成分是β（1-5）呋喃半乳糖残基。体外研究显示，呋喃半乳糖残基在真菌对数生长期释放量最大，其释放曲线与葡萄糖含量、PH值相关，在含5mmol/葡萄糖（人体血中含量相同）的YNB培养基中，起始PH值7.4时，在生长2h后达到GM试验血清临界值（cut-off值0.5ng/ml）的浓度，抗原达峰时间为第4天，峰浓度时是GM试验血清临界值的12000倍，此后虽然浓度下降，但绝对值一直较高，可以持续9d甚至更长。半乳甘露聚糖抗原的这一特性使得它可以作为侵袭性曲霉感染早期诊断的血清学标志。 ????? 许多免疫学方法均可以用来检测体液中的半乳甘露聚糖，目前应用最多的是ELISA，这一检测试剂已经商品化，应用十分广泛，发表了大量相关研究文章。这些研究结果存在较大差异，为了更客观地认识这一检测方法，有学者专门对ELISA诊断IA进行了Meta分析。在Meta分析中，纳入的文章均以欧洲癌症研究治疗组织真菌病研究组（EORTC/MSG）制定的标准或相近的标准为诊断依据，检测样本为血清，从1966年到2005年共有27个研究入选。综合这些研究结果得到GM试验用于诊断侵袭性曲霉感染的敏感度为71%，特异度为89%。研究中还发现不同的高危人群中，此试验的敏感度和特异度有较大差异。在血液系统恶性病中，其敏感度个特异度分别为70%和92%；在骨髓移植患者中，其敏感度和特异度分别为82%和86%。而在实体器官移植患者中，敏感度下降到22%，特异度为84%。这项试验在血液系统恶性病和骨髓移植患者中应用价值大于实体移植患者。但是由于研究数量有限，各个研究的差异较大，使得结果并不能完全代表实际情况。GM试验在成人和儿童的应用中也存在差异。针对成人的研究较多，敏感度和特异度分别为62%和87%，儿童的研究少（仅有2篇），但是呈现出较高的敏感度和特异度，分别为89%和85%。 ?????? 研究显示，还存在一些因素影响GM试验的敏感度和特异度，其中比较重要的是临界值标准。在GM试验应用早期，将血清检测的临界值定为1.5，大于1.5才为阳性。临界值为1.5可以有很好的特异度，但是敏感度较低，一般在60%~70%，为了提高灵敏度，许多研究中将临界值降为1.0，而美国食品和药品监督管理局（FDA）推荐的临界值为0.5。Maertens等研究了临界值对敏感度和特异度的影响，研究发现对于成人血液病患者将临界值从1.5降到0.5时GM试验的敏感度从76.3%上升到97.4%（提高21%）而特异度从97.5%下降到90.5%（下降7%）。如果以连续2次≥0.5为诊断标准，能获得更高的正确诊断率。我国学者对46例造血干细胞移植后患者的167份血样进行半乳甘露聚糖抗原的测定大于1.0，或者连续2次大于0.8为阳性标准，GM试验的灵敏度和特异度均较高，分别为81.8%和93.3%。 ????? 抗真菌治疗情况也会对GM试验的敏感度和特异度产生影响。Marr等发现对于确诊IA的造血干细胞移植患者，GM试验的敏感度在未接受抗真菌治疗的患者中为87.5%，而在接受真菌治疗的患者中仅为20%。一般认为，治疗开始后半乳甘露聚糖的测定值会下降，未见下降意味着治疗失败，但是也有研究