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船员证书遗失声明申请单
上海海事局船员管理处：
船员 因（丢失、被盗、海损）于 年 月 日在 地点，将海船船员证书遗失，特申请声明予以作废。
海船船员证书类别 证 书 号 码 发证机关 适 任 证 书 海 员 证 合 格 证 资 格 证 书 专业培训合格证 特殊培训合格证 单位或个人郑重承诺： 申报材料内容属实，如有违反自愿接受有关规定处理。
申请人联系电话： 单位盖章或个人签名：
年 月 日
备注：1、因海上交通事故造成证书灭失的，须向海事局递交主管机关出具的海事报告
2、专业/特殊培训合格证号码包括母本及各项目合格证号码
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刊登编号： □□□□□□
办结情况： 已办□ 待办□
主管签名：
年 月 日
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