持续大流量血液滤过治疗重症急性胰腺炎地研究.pdfVIP

·197· 314例，SAP74例；行胆囊切除45例，行ERCP治疗13例，其余330例均行非手 体平均年龄55．66岁；MAP 性急性胰腺炎是一种病因较明确而治疗手段多样的疾病，本研究提示要获得良好的治疗效果需要把握好 总的治疗方针：先予非手术综合治疗，必要时根据相关指征行内镜干预或者手术治疗，还需根据具体情 况做到治疗的个体化。 持续大流量血液滤过治疗重症急性胰腺炎的研究 李维勤 张震环 王浩虞文魁黎介寿 南京军区南京总医院全家普通外科研究所SICU(210002) 1．血液滤过技术的发展背景 随着血液净化技术的发展，传统的间歇性血液透析(IHD)，因其固有的间歇性和对血液动力学影响 显著的缺陷，不能满足血液动力学不稳定危重患者治疗的临床需要。1977年Kramerctal首先将连续性动 脉一静脉血液滤过(CAVH)用于临床，很大程度上克服了IHD的缺点，并衍生出多种方式，如连续性静 过(CVvHDF)等。这是一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分的治疗方式，总称为连续性血液净化 围，近年来已经扩展到常见非肾性危重患者的救治。近几年来，持续性高容量血液滤过(HVHF)引起了人 们的关注。研究表明，在脓毒症病人血液滤过的临床治疗效果是与其治疗的剂量和持续时间呈正相关的， HVHF具有更强大的清除功能，人们期待HVHF能有更好的疗效。 2．SAP的病理生理机制 人们早就注意到急性胰腺炎常伴有胆石症，由此而提出了胆源性胰腺炎的“共同开口”学说，即：壶 腹部结石嵌顿梗阻，胆汁逆流入胰管，导致胰酶的异常激活和胰腺的自身消化。根据这一思想，人们成功 地建立了SAP的动物模型。然而，SAP的发病机制并非如此简单，其病理损伤并不局限于胰腺，还累及全身 性胰腺炎的“白细胞过度激活”学说，认为胰腺炎致死不仅是由于胰酶的自身消化，白细胞的过度激活起 了关键作用。SAP可使体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞激活，产生多种细胞因子， 胞因子中，TNF．a是胰腺炎最早升高的促炎因子，起核心作用。过量的TNF．a进入血液循环，还能刺激 其他细胞因子的产生，引起连锁放大反应，即所谓的“瀑布样级联反应”。临床研究发现，多数SAP患者 的血清TNF．Q、Ⅱ，1 13、IL-6水平明显升高，与SAP的病损程度和SIRS的临床表现呈正相关。 3．CBP应用于SAP的原理假设 近二十年来，随着ICU的发展，器官功能支持治疗不断进步，急性胰腺炎的死亡率明显降低，但SAP的 促炎和抗炎因子失衡。任何一方的过度产生或减少，都可引起不同的病理生理反应，如SIRS，补偿性抗炎 ·198· 促炎因子产生过多，引起组织细胞自身性破坏，导致器官功能衰竭。在过去十年中，针对SIRS促炎因子的 单抗研究空前高涨，但在临床试验中，这些单抗对全身性感染及多器官衰竭患者均不能降低病死率，无一 通过III期临床研究，结果令人失望。原因之一可能就是一种或几种促炎因子的阻滞并不能阻断其他全部促 炎因子的有害影响。CBP可同时非选择性地清除多种促炎因子，有可能控带uJSIRS，从而维持血流动力学的 稳定性，并改善重要脏器的功能，防止MODS的发生，提高生存率，这就是将CBP用于SAP的初衷。例如， et SAP最易并发肺损伤，导致ARDS，Yekebas11研究证实，CBP对防治SAP并发的ARDS，改善气体交 al[1 换，作用明显。 4、CBP应用于SAP的实验研究 SAP的试验对象往往是猪，理想的是迷你猪，通过切开十二指肠，向胰管插管并注入4％牛磺胆酸钠可 成功地诱导出SAP的动物模型。在此基础上开展的CBP研究，内容广泛，包括介质的清除、呼吸循环功能、 血气及胰肺的病理研究等。 Yekebasetalitll研究显示，在实验性坏死性胰腺炎的猪中，肿瘤坏死因子、磷脂酶和激肽的血清浓 度急剧升高。通过CVVH对这些介质的清除作用，可明显地延长猪的生存时间，且预防性CVVH较已出 et 现临床损害后的治疗性CVVH有更长的生存时间。Yekebasal还比较了不同