2011美国国家脂质协会成人家族性高胆固醇血症患者管理建议解读.pdfVIP

北京大学转化医学论坛暨中国动脉粥样硬化前沿论坛2012 专家论坛I 157 201 1美国国家脂质协会成人家族性高胆固醇血症患者管理 建议解读 吴娜琼(中国医学科学院阜外心血管病医院血脂异常与心血管疾病诊治中心，北京100037) 见，在美国发病率为1／百万陆”。下文中没有特殊标注者，均指杂合子FH。 在40岁时出现，女性推迟10～15年。大规模临床试验证据支持应用他汀降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)水平可以 降低心血管疾病的发病率和死亡率喁1。鉴于FH患者LDL—C的高水平导致相关的心血管疾病风险，所以没有有关他汀用 于FH人群的随机安慰剂对照的终点研究(由于伦理原因)，尽管如此，有观察性研究证实了他汀可以改变这类疾病的临 床进程9]。因此，对于FH的患者不论男女强化血脂管理是非常重要的，目的是预防或延缓冠状动脉粥样硬化进展。美国 国家脂质协会制定了最新版2011成人家族性高胆固醇血症管理建议。 建议中包含了以下内容：①生活方式改善；②FH的药物治疗；③其他的治疗选择；④洗脱LDL的适合人群；⑤妊 娠女性FH的治疗；⑥妊娠期的治疗选择；⑦难以管理的患者。 1生活方式改善 FH患者的治疗目标是LDL．C较基线水平至少下降50％【6’71。FH患者会经常制定生活方式改善计划，但通常来讲，仅 仅改善生活方式对于LDL．C达标往往是不够的“o川。通过饮食和改善生活方式降低LDL．C的水平变异很大，取决于患者 的初始饮食、依从性以及遗传反应性。多数患者LDL—C下降10％～15％…，12]。 鼓励临床医生将FH患者转给注册营养师或其他有资质的营养专家进行医学营养治疗和建议，使得LDL—C达到饮 7％)，以及胆固醇(200mg／d)的摄入。还需指导患者辅助摄入植物固醇／甾烷醇酯2g／d以及可溶性纤维10～20g／d， 上述两者均可以减少胆固醇的吸收“3。1…。 除了遵从TLC饮食建议外，FH患者需要通过体育锻炼以及合适的热量摄入以达到并保持健康体重。如果患者超重 或肥胖，显著减轻体重可以改善血脂水平。每减轻1公斤体重可以实现LDL．C浓度下降大约0．8mg／dl”引。并建议限制饮 酒以及戒烟[已知戒烟可以升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL．C)水平”61]以减少FH患者除高脂血症之外的心血管危险 因素负担(他们由于存在严重的高脂血症，因此已经是心血管疾病高危人群)。 01。需要对FH 接受药物治疗的FH患者不能忽视饮食调整的作用，因为它可以辅助降脂药物直接降{氐LDL—C浓度”7。2 患者强调饮食管理对于治疗高胆固醇血症的重要性，而且需要全面解释吸烟的不良影响。 2FH的药物治疗 怀孕以及哺乳期女性FH的治疗需要特殊指南。由于在妊娠以及哺乳期间某些药物可能有害(见怀孕期以及哺乳期 女性治疗的相关章节)。本章节FH的治疗建议主要针对没有禁忌证或非怀孕女性。 FH一旦确诊(除外引起高胆固醇血症的继发因素)，成年FH患者初始即需要接受高效力他汀的治疗(像阿托伐他 汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀)，使得LDL—C较基线下降≥50％(其中匹伐他汀、辛伐他汀使LDL-C较基线水 平下降50％的可能性较小)№。7川。一般来讲，低效力的他汀(像氟伐他汀、洛伐他汀以及普伐他汀)不适宜用于FH患 158 专家论坛 北京大学转化医学论坛暨中国动脉粥样硬化前沿论坛2012 者的初始治疗。他汀抑锋ilJHMGCoA还原酶，即胆固醇合成的限速酶，使得肝脏胆固醇合成减少，以及肝脏LDL受体上 好。甚至有些纯合子FH患者其LDL受体基因发生突变，但其LDL受体活性足以使他们对他汀治疗反应良好，不过总体 多项随机、安慰剂对照试验已证实应用他汀降低LDL．c可降低冠心病发病率和病死率瞄’。 他汀的耐受性以及安全性均良好[28-301。在FH患者中他汀的潜在不良反应与在其他治疗的患者中一样，主要是肌病 和肝酶升高。某些低效力他汀，像氟伐他汀、普伐他汀引起严重肌病的可能性较小p“，但由于它们降低LDL—C的效力 低，所以它们并不是FH患者治疗的优先选择口5’26’3”。 有些患者不耐受他汀治疗，那么对于这类患者，可能的调整方案是更换其他种类的他汀，或者应用隔日一次的他