保险学(双语5-8)2012.ppt

核保的作用如下： （1）提高业务质量，加强市场竞争力。通过加强核保提高业务质量，通过选择风险使总体业务的实际损失率低于预期平均损失率，为公司创造质量效益。 （2）优化业务结构，防范经营风险。建立有效的核保制度，就是坚持科学经营。通过核保，注重险种结构、业务结构的合理搭配和优化，把好“进口”关，则可增强业务经营的稳定性，有效防范经营风险； （3）防止保险欺诈和业务逆选择。国际保险市 场流行一句话：“不是做出选择，就是被选择(sel-ect or be selected again)”。保险人如果对承保对象和风险不加选择，道德风险及保险欺诈情事就会泛滥成灾，投保人的逆选择将会蔓延，从而使保险人深受影响而破产。通过核保，实行有条件承保，防止投保人的不良动机，可以起到防止保险欺诈和业务逆选择的积极作用。 2.核保要素 核保要素主要是评估有关风险因素，核保要素 因保险业务种类不同而异。 1）财产保险业务核保要素 ①保险财产的性能与构造；②保险财产的用途；③保险财产所处的环境；④保险财产的重要防护部位及防护措施状况；⑤检验有无正处于危险状态中的财产；⑥检查各项安全管理制度的制定和执行情况。 2）人身保险业务核保要素 个人寿险业务核保内容包括医务审查和事务审查两个方面。医务审查的内容以身体健康状况为中心，包括：①体格；②个人病史和健康状况；③家族病史。事务审查的内容包括：①年龄；②性别；③财务状况；④职业；⑤习惯或嗜好。 团体寿险核保与个人寿险不同，它以整个团体为核保对象，重点评估整个被保险团体的风险程度，考察团体中大部分健康状况良好的成员是否能抵消少数非健康成员所造成的理赔经验上的不利波动。对新投保团体进行核保时主要考虑的因素有：①团体的法人资格；②团体的规模；③团体成员投保资格——是否身体健康且属正常在职员工；④团体的业务性质，主要考虑职业风险；⑤投保员工参保率；⑥团体成员的流动率。 个人健康保险由于发病率与死亡率的估计方法与寿险存在差异，核保要素与寿险有所不同，年龄、 职业、逆选择、道德风险因素在个人健康保险核保中显得格外重要。 三、防灾与理赔 （一）保险防灾 保险公司参与防灾活动的内容如下： （1）加强同各防灾职能部门的联系与合作； （2）进行防灾宣传、检查与监督； （3）参与抢险救灾； （4）提取防灾费用，建立防灾基金； （5）积累灾情资料，提供防灾技术服务。 （二）保险理赔(claim adjustment) 1、理赔原则 （1）重合同，守信用。 （2）实事求是。既体现在处理复杂赔案时，应具体问题具体分析，合情合理；也体现在通融赔付的应用。通融赔付是理赔原则的灵活运用，应按两条准则掌握：一是有利于保险业务的稳定与发展；二是有利于维护保险公司的信誉和在市场竞争中的地位。 （3）主动、迅速、准确、合理。该原则的宗旨在于提高保险服务水平，取信于客户。针对社会反 映强烈的“投保容易理赔难”问题，新《保险法》第22、23、24条规定：保险事故发生后，被保险方提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。这些规定进一步明确规范了理赔时限问题，以加强保护被保险人利益。 2.理赔程序 （1）损失通知。保险事故发生后，要求投保人或被保险人按照合同规定时间及时向保险人发出出险通知，以便保险人及时进行现场勘查。 　（2）现场勘查。通过现场勘查核实以下事项：①出险时间与地点；②出险原因和经过；③施救整理过程及损余处理；④取得行政主管部门出具的有关事故的证明。 （3）责任审核。责任审核的内容包括：①损失是否由保险责任风险所引起；②损失财产是否为保险财产；③损失是否发生在保单有效期内；④保险 事故发生地点是否在承保的范围之内；⑤施救费用是否属于必要且合理的费用；⑥请求赔偿的人是否有权提出索赔；⑦索赔是否有欺诈。 （4）赔偿与给付。经过责任审核，对于属于保险责任范围内的赔案，保险人应按合同规定的赔偿方式计算赔款并及时履行赔付责任。赔偿方式通常以货币为主，财产保险也可与被保险人约定其他方式，如恢复原状、修