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痛风及高尿酸血症诊治进展 孙立苹 减少肾脏排泄尿酸的药物 可用CAN’T LEAP字母协助记忆　 　 C—Cyclosporine??? 环孢素 L—Lasix???速尿和其他攀利尿剂 A—Alcohol? 酒精? E—Ethambutol?? 乙胺丁醇 N—Nicotinic acid? 烟酸?? A—Aspirin???阿司匹林 T—Thiazides?? 噻嗪类 P—Pyrazinamide 异烟酰胺 痛风的非药物治疗 患者教育、生活方式和饮食习惯的调整 避免高嘌呤饮食：如动物内脏、海产品、浓肉汤等 肥胖者减肥 严格戒酒，尤其啤酒 每日饮水量2000ml以上 痛风的药物治疗 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 高尿酸血症的治疗 急性期治疗 间歇期治疗 并发症的治疗 药物选择原则 痛风的预防用药 降尿酸的同时抗炎治疗。 首选秋水仙碱0.5mg bid 或qd，肾功能损害酌情减量，或小剂量NSAID。 上述药物禁忌或不耐受时小剂量泼尼松≤10mg/d。 指南指出，只要有疾病活动迹象，就应预防性抗炎治疗。 痛风的预防用药 活动迹象： 有痛风石； 近期有过急性发作 慢性痛风性关节炎和（或）血尿酸水平未达标 降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后3个月（无痛风石）或6个月（有痛风石）。 ACR痛风治疗指南（2012） 慢性痛风性关节炎出现下述情况，可考虑下列特殊治疗： （1）关节僵直：关节畸形严重，关节功能丧失，一般需做关节置换。 （2）关节仍具有部分功能，但行走时疼痛难忍，可考虑关节腔内局部应用关节润滑剂和糖皮质激素针剂等。 （3）若同时合并骨性关节炎，在排除禁忌前提下，可考虑应用治疗骨性关节炎的药物如小剂量依托考昔和双氯芬酸钠等。 关节畸形治疗 * 痛风的定义 持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征 痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 痛风的发病机制 痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。 血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。 尿酸在人体的转运 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80% 20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg) 2/3 1/3 痛风的临床过程 高尿酸血症期 急性关节炎期 间歇期 慢性关节炎期 尿酸肾病 血尿酸浓度 正常血尿酸浓度 男性208-420 umol／L(3.5-7mg/dl) 女性149-350 umol／L(2.5-6mg/dl) 高尿酸血症 男性或绝经后女性血尿酸浓度420 umol／L 女性血尿酸浓度350 umol／L 尿酸水平 (umol/L) 痛风发生率 540 umol/L 7.0-8.8% 420-540umol/L 0.37-0.5% 420umol/L 0.1% 血尿酸水平与痛风发病率 高尿酸血症≠痛风 ◆ 5%—15%高尿酸血症发展为痛风 ◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 ◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 ◆ 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病 饮酒 出血 高嘌呤饮食 急性痛（感染） 创伤 药物 手术（术后3～5天） 放疗 * 痛风急性发作诱因 痛风主要累及的关节 第一跖趾关节58.7% 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他 年龄：首发常在40岁左右 部位：60-70%首发于拇指跖关节 反复发作累及多关节 大关节受累导致关节积液 常发生于夜间或清晨 性质：疼痛剧烈，拒摸 皮肤发