SHEL模式在分析护理差错事故中的作用.pdfVIP

。万劳鼬舭押守拦 。 Nursingsafety护理安垒 SHEL模式在分析护理差错事故中的作用 碜阳世伟郑碧霞陈晖 【摘要】 目的：探讨差错形成原因及sHEL模式在分析差错事故中的作用。方 差错的分类原因分析时同一差 法：通过对2006年在该院52个护理单元所发生的50例差错的随月份分布、差错类别错可能有多个原因存在，将原因归 HE 构成分析，以及用S L模式和护理差错环节分析法对每l例差错进行分析，提出相 类为个人因素和客观因素，以便针 关改进措施，在全院交流。结果：2007年l～10月该院共发生差错26例，与2006年 对原因处理。其中属个人因素是指 比较差异有统计学意义，尸0．0】。结论：倡导缺陷分享文化，正视差错的危害性， 分享缺陷经验，才能不断提高护理质量．更好地为广大病人服务。 业务素质与能力，包括交接不清，未‘ sH 认真核对、流程生疏、责任心不强 【关键词】 EL模式，护理差错环节分析法，差错分析，改进措施 TheeffectofS皿Lmodd (粗心，缺乏慎独)，属个人评估能力 in锄Ial咖errol苫／煳Shiwei,刃姗Bixia, cHEN Second City， Hui}|NursingDepartment。thePeopleHospital。Shenzhen因素包括个人业务能力不足、对后 18035 Guangdongprovince，5China／／／Chinese№rsir塔Management-2008，8(3)：64-66 果估计不够、技术不好，知识不够、 theeatkseof踟踯andtheeffectofS脏Lmodelin fAI,aract]Objective：Toexplore elTOrs 宣教不到位等因素；客观因素包括工 enors．Methods：50which in52wardsill=0D6were analyzing happened analyzed b、rmonthand modelanderrorlink methodwereusedto bytype．S脏L analysis analyzed 作场所，临床环境、管理因素(人员 eacherrorandimprovementmeasureswere and inthewhole proposedexchanged 换班)、忙碌、病人因素(如病人年 were26errorsand4mistakesin than hospital．Results：There 2007。less2006涨O．01)． be elforshare 龄大，末梢循环差，高血糖等因素)。 Conclusion：The call culture， nursingquality improvedbyadvocating thehazardsofeiiOrs and etTor facing correctlysharingexperience．