多发性大动脉炎严重并发症的防与治.pdfVIP

多发性大动脉炎严重并发症的防与治 石家庄长城中西医结合医院血管科 050035 雷小明 郝占峰 李振刚 左爱欣 杨步军 魏英杰 1、概述 多发性大动脉炎，又名无脉症、Takayasu病，是主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性进 行性非特异性炎症，常呈多发性，因病变部位不同而临床表现各异。病变以引起不同部位动 脉狭窄、闭塞为主，少数可导致动脉瘤。本病较少见，年轻女性多发。本病在亚洲的日本、 韩国、中国、印度、泰国报道较多，其次为墨西哥等南美洲国家，非洲也有报道，而欧美较 少见。 据临床统计多发性大动脉炎活动期患者在5年内出现心、脑、肾等重要脏器损伤比例约 75%，其中部分患者出现严重的心、脑、肾并发症，为防止重度并发症的出现我们针对不同 的类型，根据患者血管损伤的程度采取不同的治疗措施，大大减少了并发症的发生，现报道 如下： 1、头臂动脉型 颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞，可引起自一过性脑缺血发作（TIA）至卒中等不同程度的 脑缺血，可有头昏、眩晕、头痛、畏光、黑矇、视力减退、视野缩小，甚至失明等，脑缺血 严重者可有反复晕厥、抽搐、甚至出现大面积脑血栓形成，致失语、偏瘫、昏迷。改变体位、 走动或进食时脑缺血症状更易发作。少数患者由于局部血压或氧分压低或颈动脉与周围组织 发生粘连，故颈动脉窦较为敏感，当头部急剧位置改变或起立时，可产生颈动脉窦性晕厥。 针对这种情况我们主要采取以下治疗措施： ① 抗炎、抗凝并重，严防失明和脑血栓形成 多发性大动脉炎治疗重点就是抗炎，目前多采用激素、免疫抑制剂治疗，但效果不佳， 且随着激素的减量多数患者病情会出现反弹，因此就有了一种多发性大动脉炎是一种以激素 治疗为主但激素治疗无效的免疫性疾病。我们在抗炎时采用一种中西药物联合应用鸡尾酒式 的用药模式，基本原则是平衡免疫、保护血管内皮、抑制炎症增生。对于部分病情较重的患 者同时酌情辅以小剂量激素（一般强的松10-15mg），如果在其他医院给予了较大剂量的激素， 我们会根据病情，逐渐减量。 抗凝治疗我们主要采用皮下注射低分子量肝素，同时联合应用阿司匹林肠溶片或者赖氨 匹林静脉点滴。 ② 加强神经营养 由于严重缺血会导致患者出现视神经损伤，从而导致畏光、黑蒙、甚则失明等严重并发 症，在抗炎抗凝治疗的同时，也要注重神经营养剂的应用，我们一般应用甲钴胺和B族维生 素为主。 ③ 对症治疗 严重颈动脉、椎动脉缺血时患者往往出现明显的头晕、反复晕倒等脑缺血症状，我们会 酌情给予奥扎格雷钠以及活血化瘀的中药，同时予以改善微循环的药物。 ④ 中药补中益气 在中医中药方面我们以补气升阳活血通脉为主，此时血管狭窄导致脑缺血虽然严重，但 如果单纯活血扩张血管有可能会使头晕加重，甚至出现晕厥、抽搐、脑梗塞等。我们常静脉 点滴参麦、生脉、黄芪等药物，同时辅以中药口服。 ⑤ 针灸夹脊穴调节 嘱患者及家属经常自行按摩颈部和脊柱两侧，配合后背腧穴针灸或拔罐治疗。从大量病 例观察，后背的夹脊穴治疗可以起到调和脏腑气血、调节免疫、缓解症状的作用。 2、胸主动脉狭窄 临床上胸主动脉型病变主要累及降主动脉甚至全程主动脉，多数患者以主动脉狭窄为 主，伴或不伴有主动脉局部扩张，个别患者以主动脉全程扩张为主。临床主要表现为头颈、 上肢高血压及下肢血供不足的症状。对于胸主动脉重度狭窄患者，由于心脏输出道受阻，会 导致左心室负荷增大，随着病情的进展，会出现以左心衰为主的顽固性心力衰竭、主动脉瓣 重度狭窄，甚至出现恶性心律失常，导致猝死。针对胸主动脉重度狭窄的患者我们主要采取 以下措施： ① 抗炎基础上积极纠正心衰、促进侧枝循环开放，减轻心脏负荷。 胸主动脉狭窄的抗炎模式与头臂动脉一致。对于胸主动脉重度狭窄，心功能严重不全的 患者，可能会稍微加大激素用量，尽量在短期内控制炎症进展，消除增生的血管内膜，同时 促进侧枝循环开放，来减轻心脏负荷，争取尽快缓解心功能不全。 ② 逆转心肌肥厚 由于心脏后负荷明显增大，导致左心明显扩大，出现心肌电生理的改变，心肌重塑的情 况，因此早期就要积极控制心肌重塑，我们通常是在强心、利尿的基础上要根据情况给予适 当、适量的ACEI类药物和β受体阻断剂。 ③中医中药方面 急性期：清热解毒、活血通络。 迁延期：补气升阳、活血通络、或补益肝肾、活血通络。 稳定期：调和脏腑、扶正抗邪（包括改善肾上腺皮质功能、益气扶正防止感冒等）。 ④适