压疮的预防操作及考核标准.docVIP

富顺华英医院 压疮的预防/护理操作步骤及考核标准 姓名 年 月 日 得分 项目 操 作 标 准 分值 扣 分 细 则 素 质 要 求 (4分) 服装 服饰 服装鞋帽整洁，着装符合职业要求 1 头发不整齐，衣服缺扣 衣服不整洁，着装不规范 有上述情况之一扣1分 仪表 举止 仪表大方，举止端庄，轻盈矫健 1 情绪紧张，状态低沉 精神不饱满，姿态不端正 有上述情况之一扣1分 态度 语言 语言流畅，态度和蔼，面带微笑 2 一项不符扣1分 核对 准备 (4分) 核对 （2分） ①核对医嘱 ②核对患者床号、姓名 1 2 未核对扣1分 漏核对一项扣1分 护士 （2分） 修剪指甲、整理衣帽、洗手、戴口罩 1 一项不规范扣1分 操 作 前 准 备 （9分） 评估 观察 （5分） ①评估患者病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力及合作程度（口述） ②评估患者压疮易患部位 3 2 未评估患者一项扣1分 未评估压疮易患部位扣2分 指导 要点 （2分） 1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3.指导患者功能锻炼。 1 1 漏告知一项扣2分 未指导一项扣2分 未指导功能锻炼扣2分 用物 （2分） 根据需要准备：毛巾、脸盆、软枕4个；（需更单时准备枕套、中单、大单、床刷、刷套） 1 1 用物摆放不规范扣1分 用物准备不齐扣1分 压 疮 预 防 (65分) 操 作 要 点 （34分） 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 4 4 4 6 4 4 4 4 未评估患者扣4分 未变换体位、采取措施扣各4分 一项不符要求扣2分 未及时清洁皮肤扣2分，肛周未涂保护剂扣2分 未保护骨隆突处扣4分 未采取预防措施扣4分 未及时交接皮肤扣4分 清理用物（10分） ①整理床单位，必要时更换床单，清理用物 ②洗手，在床头翻身卡上记录 ③打开门窗，撤去屏风，感谢病人合作 2 2 3 漏一项扣2分 未洗手、未记录各扣2分 一项不符扣2分 注意 事项 （5分） 1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3．正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 3 2 1 一条不全扣3分 压 疮 护 理 (65分) 评估 要点 （5分） 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3.辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 1 1 1 2 漏评估患者一项扣1分 漏评估一项扣1分 压疮观察漏一项扣1分 不了解一项各扣1分 指导 要点 （2分） 1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。 1 1 漏一项扣1分 未指导患者扣1分 用物 （2分） 根据需要准备用物，软枕4个；（需更单时准备枕套、中单、大单、床刷、刷套），生理盐水、注射器、透明贴、密封性敷料等） 1 1 用物摆放不规范扣1分 用物准备不齐扣1分 操 作 要 点 (20分) 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。 4 4 2 4 4 2 压疮继续受压扣4分 未变换体位扣2分，