瘢痕的治疗.docVIP

四川省医学科学院 四川省人民医院 皮肤病性病研究所 潘宁 写在课前的话 瘢痕防治主要采取预防为主的综合措施，如积极的治疗可能遗留瘢痕的原发病，以及早期采用一些胶原合成抑制剂、激素、放射治疗。虽然国内外在生长因子和基因、微血管形成机制、免疫机制等方面进行了深入研究，但瘢痕过度增生的机制仍不明确。本文主要探讨瘢痕的临床上瘢痕的治疗方法。 一、瘢痕的非手术治疗 （一）瘢痕的药物治疗 用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的药物非常多，目前临床比较常用或研究有一定苗头的主要有：皮质激素类药物、多肽生长因子、抗自由基制剂、钙离子通道阻滞剂、维甲酸类、酶类、抗组织胶类以及中药制剂等。 1?.?皮质激素类 肾上腺皮质激素包括：糖皮质激素、盐皮质激素、氮皮质激素等几类。此类激素在临床上应用很广，其中糖皮质激素有抗炎、抗病毒、抗休克等功能，并且有明显的抗组织纤维化的效应。 去炎松-A 又名醋酸曲安奈德，是目前常用于病损内注射的皮质激素类药物。去炎松-A 注入增生性瘢痕组织或瘢痕疙瘩后，一方面通过使成纤维细胞的 mRNA下调，抑制胶原的合成及氨基葡聚糖产生，减少细胞外基质的过度堆积；可以减轻伤区的炎症反应。减少成纤维细胞增殖；还可以使伤区的 TGF-β、IGF-1 减少，使瘢痕组织中的羟脯氨酸含量降低。另一方面使胶原酶抑制剂-α 巨球蛋白的量减少，胶原酶的活性增强、加速胶原的分解，导致瘢痕组织的表皮层变薄，真皮乳头变平，基质被吸收，胶原纤维间隙变小。产生治疗效果。 2?.?维甲酸 维甲酸是维生素 A 在体内代谢的中间产物，是维生素 A 类相关药物，它包括维甲酸、维胺酸、维胺酯。能减轻局部炎症，促进上皮细胞生长，减少胶原合成，使成纤维细胞的 DNA 合成减少，抑制细胞生长。维甲酸类药物浓度越大，抑制生长作用越明显。维甲酸能使瘢痕的成纤维细胞前胶原的基因表达受到抑制。 DaIy 等用维甲酸乳膏治疗 14 例瘢痕疙瘩患者， 3 个月观察有一定疗效。它与去炎松合用效果更佳。 3 .?异搏定 钙通道阻滞剂防治瘢痕增生的机制是：通过阻断钙离子通道，调节细胞内的钙浓度，进而影响细胞周期 mRNA 的合成， Sichinidt 认为钙通道阻滞剂可使皮肤成纤维细胞停滞在 G1 期， Kim 等报道，钙通道阻滞剂可抑制血管内皮细胞的 TGF-β2、 FN 、 I 、Ⅲ型前胶原等的 mRNA 的合成。异搏定还有类似细胞松弛素 B 的作用，使成纤维细胞发生球形变，减弱其产生与分泌胶原的能力。Lee等将盐酸异博定按瘢痕组织的容量，用 0. 1～0. 5mol/L 局部注射。间隔 3 周注射一次，共用 3 次，效果良好。 4?.?曲尼司特（肉桂氨茴酸） 曲尼司特是 H1 组织胺拮抗剂，它能抑制肥大细胞释放组织胺，抑制成纤维细胞的增殖，发挥抗瘢痕效应。 用曲尼司持治疗瘢痕疙瘩时，剂量要大，一般用 200mg ，3/d ，服用半年以上才有显效，其止痛、止痒、使瘢痕变薄等作用明显，且副作用少。Shigeki 等用离子透人法将曲尼司持透入瘢痕内，对减轻病人的痒、痛等症状明显优于口服法。 5?.?抗肿瘤药物 5 ～氟尿嘧啶（ 5 ～ FU ）是抗肿瘤类药物，它们能抑制细胞分裂，阻止细胞生长，抑制胶原前体的分泌和胶原的交联，而被不少学者用于瘢痕的治疗。临床上多是采用小剂量的这些药物和其它药物（多是激素类药物）联合，瘢痕内局部注射。 Uppal 对 ll 例瘢痕疙瘩病例在切除病变后，均 5-Fu 浸泡创面 5min，并于术后取组织检测，与对照组相比，5-Fu 治疗组成纤维细胞活性及TGF-β1含量均低。随诊的 5 例术后 6 个月未见病变复发。与对照组有统计学差异，提示 5-FU 有治疗疲痕疙瘩的作用。 Fitzpatrick 曾对 100 多例瘢痕疙瘩患者病损内注射5-Fu ，注射总数超过 5 次。注射间隔期从每周 2～3 次到每2～3 周 1 次，认为效果较好，但缺乏对比观察和超过 1 年的随诊资料。 6?.?硅凝胶膜治疗瘢痕 （二）生物活性因子 在创伤修复与瘢痕增生的过程中，有多种生物活性因子参与并影响其进程。关系最为密切的多肽生长因子有许多：其中 TGF-β、bFGF、PDGF、EGF、IGF-1 等因子在促进伤口愈合的同时，还不同程度地有促进瘢痕增生的作用；而 TNF、IL-1、IFN-γ 等则有抑制瘢痕形成的作用。 （三）瘢痕的压迫疗法 压迫疗法，方法简便易行，效果确切，压力适当时基本没有副作用。 Linares 等报道压迫治疗后瘢痕组织内毛细血管减少．胶原纤维呈平行排列，成纤维细胞与肌成纤维细胞减少。适应于较大面积的增生性瘢痕或不适应于放疗，局部药物治疗的患者。作为放疗和药物治疗的辅助治疗，可减少复发率及减少放疗或药物治疗的剂量。 （四）瘢痕的放射治疗 从已有的研究和治疗结果看，放