肺结核及胸膜炎.ppt

肺结核病Pulmonary Tuberculosis 牟向东 北京大学第一医院呼吸内科 Definition 肺结核病（ Pulmonary tuberculosis ）是结核分枝杆菌引起的慢性感染性肺部疾病 人体除牙齿、头发、指甲不患结核病外，其他部位都可能患结核病 结核菌主要侵犯肺脏，肺结核占各器官结核病总数的80-90% 结核病的历史 结核病是一种古老的疾病，300万年前就存在 马王堆汉墓出土的女尸，距今2000多年，其肺内即有结核病灶 是人类的灾难之一，由单一致病菌引起死亡最多的疾病 史称 痨病和“白色瘟疫” Etiology 结核分枝杆菌（Mycobacteriun tuberculosis ，TB ）：简称结核杆菌/结核菌 1882年由Koch发现，荣获1905年诺贝尔医学奖 结核分枝杆菌 细长而略弯曲，两端微钝，大小约4×0.4um ，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞，液体培养基内具有分枝生长的倾向 革兰染色呈弱阳性，经碱性品红加热染成红色后不被酸性乙醇脱色，因此又称为抗酸杆菌（AFB） 结核杆菌无内毒素，也不产生外毒素，其致病作用主要靠菌体成份，特别是胞壁中所含的大量脂质 脂质含量与结核杆菌的毒力正相关，含量愈高毒力愈强 全球结核病疫情 WHO于1995年宣布“全球结核病紧急状态” 目前全球1/3（约20亿）已经感染了结核菌 现有结核病人2000万，每1秒钟就会产生一位新的感染者 每年新发病例800-1000万，每年死于结核病300万 其中90%结核病病人在发展中国家 中国结核病疫情 2000年调查：我国现有结核菌感染者5.5亿人，结核病患者450万人，其中 传染性肺结核病患者200万人 耐药病人高达27.8% 每年因患结核病死亡的人数达到13万人 如不能有效控制，今后十年我国将新增结核病患者2000－3000万人 流行环节 传染源： 传染性肺结核病人、带菌牛乳 传播途径： 飞沫传播（1-5um）、随地吐痰、消化道、接触、胎盘 易感人群： 生活贫困、居住拥挤、营养不良、工作劳累 基础病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹等 免疫抑制宿主：AIDS、应用激素/免疫抑制剂者 疫情恶化的原因 政府重视不够 政府投入过少 经济落后、生活贫困 人口增多、流动增大 HIV感染/艾滋病流行 多耐药结核病增多 临床重视不够 发病机制 起始期：巨噬细胞 清除 细胞内增殖 反应期： T细胞 细胞免疫（CMI） 迟发过敏反应（DTH） 共生期： 干酪样坏死 纤维包裹 细胞外增殖和传播期： 液化、空洞 给健康豚鼠注射结核菌后2-3周： 局部炎症、溃疡形成，淋巴结肿大 全身播散死亡 结核菌素试验阴性 预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌，6-12周后再接种有毒结核菌： 2-3天后局部剧烈炎症反应、溃疡形成但渐愈合 不发生淋巴结肿大、全身播散及死亡 渗出型病变 组织充血水肿、炎细胞浸润、纤维蛋白渗出 增生型病变 结核结节、结核性肉芽肿 干酪样坏死 纤维包裹、干酪样病灶、空洞、结核球 上述3种基本病理改变可以互相转化 一种为主、交错存在 非特异性组织反应 结核肉芽肿 抗酸染色 临床表现 全身症状 呼吸道症状 结核超敏症候群 全身症状 发热： 长期低热、午后或傍晚开始、次晨降至正常 病灶急剧进展可出现高热，呈稽留热或弛张热 高热者一般情况尚好，有别于败血症极度衰弱和萎靡 可畏寒、少寒战 食欲不振、疲乏、无力、盗汗、体重下降等 易激惹，心悸、面颊潮红 女性病人可有月经不调、闭经 儿童：发育迟缓 呼吸道症状 咳嗽、咳痰 多为干咳或少量粘痰 空洞形成痰量增多，继发感染则出现脓痰 支气管内膜结核刺激性干咳伴局限性哮鸣 咯血 结核性炎症：少量咯血 小血管损伤：中-大量咯血 空洞壁的动脉瘤破裂：大量咯血 胸痛 神经反射：隐痛、放射痛 胸膜受累：吸气性疼痛、咳嗽性疼痛 呼吸肌：咳嗽性疼痛 呼吸困难 重度毒血症状、高热 广泛肺组织破坏、胸膜增厚、肺气肿、肺心病、支气管狭窄 结核超敏征候群 疱疹性角膜炎、结膜炎 结节性红斑 结核超敏性关节炎 PPD皮肤反应阳性或强阳性 提示机体内可能有活动性肺结核存在 体 征 患处湿啰音 局限性哮鸣音 支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 肺外结核：相应体征 中国结核病分类（1998年） 原发性肺结核（I型） 为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核（II型） 包括急性（粟粒型）及亚急性、慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核（III型） 是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等 结核性胸膜炎（IV型） 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 其他肺外结核（V型） 按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核 原发性肺结核 初次感