胸腔积液诊断与处理进展.ppt

胸腔积液诊断中的几个问题 在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标 鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用 在病因诊断中最有价值的指标有哪些 诊断结核性胸膜炎哪些指标最好 充分认识肺炎性（旁）积液的诊断 胸腔积液病因和发病机制 1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸腔漏出液。 2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因： （一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率高。 PPD试验强阳性。 寻找胸腔积液的病因 （二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。 外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉菌感染。 黄绿色胸水见于风湿性关节炎。 细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。 漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液的细胞数常超过500×106/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。 脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。， 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。 PH 正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.3，肿瘤性胸水7.4） PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 病原体 胸水化验查找细菌及培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 蛋白质 渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。 类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色。 甘油三酯含量＞1.24mmol/L。 胆固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。 葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量可＜3.3mmol/L。 酶 LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。 LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。 免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 r-干扰素＞200μg/ml。 恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，