颅底技术在内窥镜辅助锁孔入路中地应用.pdfVIP

首届中国中青年神经外科医师论坛论文汇编 大会交流 颅底技术在内窥镜辅助锁子L入路中的应用 山东大学第二医院神经外科(济南，200033)秦时强孙炜 上海市神经外科研究所上海长征医院神经外科 丁学华 锁孔手术是在保证或提高治疗效果的前提下减少手术创伤的一种手术方式。虽然骨窗较小，在内窥 镜等辅助工具的帮助下深部照明明显改善，视野质量及范围增加。但颅底的某些结构经常影响手术操 作。我们尝试在尸头上模拟进行内窥镜辅助眶上锁孔人路、颞下锁孔人路，应用各种颅底技术切除障碍 物，增加手术操作空间。现报告如下： 材料和方法 福尔马林固定汉族成人尸头2l例(南京军医学院解剖教研室提供)，新鲜尸头9例(非头部疾病死 120。角神经内窥镜(德国CodmanShurtleff公司)，显微手术器械，直尺，圆规。 眶上锁孔入路 尸头面部向上固定于头架上，头部向对侧旋转20一40。，后仰15o左右使脑组织靠重力作用同缩，另 外可根据术者位置对尸头进行屈曲等移动使术者操作方便，视野能方便进入手术靶区。眉毛外侧田口。 质的内缘和前颅窝底的骨性突起。基底朝向眶缘弧形切开硬膜。在显微镜下沿蝶骨嵴向内探察至前床 突。解剖视神经一颈内动脉间隙、颈内动脉一动眼神经间隙，观察二间隙的可利用空间。硬膜外切除前 床突及部分视神经管，并切开视神经鞘后，再在硬膜内观察二间隙的可利用空间有无变化。打开 Liliequist膜，进入脚间池。注意入路中影响器械进出和操作的结构。若后床突、鞍背影响操作，给予磨 除，记录操作空间的变化。磨除眶顶后记录观察范围变化。 颞下锁孔入路 尸头仰卧固定于头架上．向对侧旋转，使颧弓处于近似水平位置，根据情况将其后仰及向对侧屈曲， 使脑组织靠重力同中颅窝分离，并弥补中颅窝内侧陡直向上的角度，使术者视野自然。耳前直切口，长约 5cm，下界至颧弓下缘。倒“Y”型切开颞肌筋膜，钝性分离颞肌。颧弓前1／3￡方钻孔，作真径2．o～ 2．5cm的骨瓣，下界尽量靠近中颅窝底部，后界在外耳道前lcm。磨除颧弓上缘，以利于向上的视野。基 底向中颅窝弧形切开硬膜，向内侧分离，记录内窥镜下可利用的间隙和观察范围。在滑车神经进入小脑 幕点的后方瓣形切开小脑幕，解剖岩床韧带，记录观察范围的变化，并用显微手术器械利用问隙进行操 作。磨除后床突及部分鞍背，打开Mackle囊，使三叉神经活动度增加以利于必要时向一侧牵拉。然后在 硬膜外辨认棘孔、卵圆jL、圆孔、面神经裂、三叉神经孔、弓装隆起等结构并根据这些结构初步定位岩骨段 颈内动脉、耳蜗、内听道”。1。在Day菱形区…内切除岩尖。观察岩斜区的观察和操作空间。 结果 眶上锁孔入路 切除前床突，进一步切开颈内动脉远侧硬膜环，可增加颈内动脉活动度。切除部分视神经管切开视 神经鞘可增加视神经活动度。视神经一颈内动脉间隙及动眼神经一颈内动脉间隙可利用空间增加，可以 分别置人内窥镜及各种手术器械。入路中颈内动脉及后交通动脉有丰富的穿支向内向上走行，将各种不 204 首届中国中青年神经外科医师论坛论文汇编 大会交流 同观察角度的内窥镜置人脚问池后观察范围广泛，整个基底动脉顶端及双侧小脑上、大脑后动脉近段均 能在视野中，各动脉发出的穿支动脉非常清楚。眶顶影响向上的视野，后床突及鞍背阻挡其下方病变的 操作。磨除前颅窝底的骨性隆起有利于向上的视野，切除眶顶后视野范围和操作空间进一步增加。切除 后床突非常困难，极易损伤周围结构。切除这些结构后，视野及操作范围向上可到达乳头体向下可至中 上斜坡。 颞下锁孔入路 中颅窝底内侧向上有一个陡峭的角度，磨除颅底的骨性隆起及颧弓上缘有利于向上的视角，通过大 脑后动脉一丘脑前穿支动脉间隙向上可到达乳头体平面。通过大脑后动脉一动眼神经间隙可到达基底 动脉分叉部附近，这时有小脑幕、岩斜韧带及后床突阻挡视野，操作受限。切开小脑幕、解剖岩斜韧带则 操作空间明显扩大，能控制上至乳头体，下至鞍背稍下方的范围。后床突、鞍背因位置相对表浅，切除较 眶上人路容易。对鞍背下方的区域，岩尖、三叉神经成为主要障碍物。打开Mackle囊游离三叉神经根、 结，可增加其活动度。硬膜外通过小骨窗行岩尖切除，操作较困难，手术时间较长。Mackle囊内后方岩尖 切除后