X线诊断报告书写.pptVIP

X线诊断报告书写规范 一、基本内容 姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、住院科室、床位号、摄片日期、报告日期等。 二、投照部位 胸部正位、左右侧位、前弓位 三、主要内容 1、报告要按一定的观察顺序书写。 胸廓（骨性及软组织）--肺门--肺野--肺纹理--纵膈--膈肌 2、要重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、数目、大小、形态、边缘、密度及与相邻结构的关系，要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。 3、对于住院医师，应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。 4、报告内容应该使用描述性语言，而非诊断性语言 四、诊断结果 “印象”（或“诊断”）是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性，要求如下：“印象”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。 肯定诊断、否定诊断、可能诊断 五、常用的“建议”内容包括： 1、详查XX病或除外XX病：根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。 2、进一步XX检查：提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例，都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确，避免错漏。 3、结合临床：在临床病史不详细，请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。 4 、对比旧片：如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时，提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。 5、定期复查：在某些检查存在不明显病变（随时间推移可能变为明显）被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时，提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查已确定或排除疾病诊断。 正常胸部平片 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。两肺野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管、纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小未见异常。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 ?慢性支气管炎、肺气肿 胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。气管居中，心脏呈垂位型，心脏无扩大。双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。 支气管肺炎 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。两肺下野纹理增多增粗，模糊，并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影，边缘模糊，以右肺明显，气管、纵隔居中，心影形态大小未见异常。膈肌光滑，肋膈角锐利。 中央型肺癌 左侧胸廓塌陷，左侧肋间隙变窄，肋骨未见畸形及骨质破坏，左肺门可见一类圆形肿块阴影，约3X4CM大小，密度均匀，边缘毛糙，左侧肺门稍上提，左肺中上野呈大片密实影，边界不清。右肺门不大，气管、纵隔明显向左移位。左侧膈顶上移，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。左侧位示：肺门增大。左肺上叶密实影呈军刀状，斜裂明显前移。 * * *