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病历书写基本规范注意事项 杨甫高 一、病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与和治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。 现代病历分为两大类：(1)纸病历，即目前各家医院采用的形式。(2)无纸病历，即电子病历，其法律保护问题有待解决。 二、现代病历的特点 1．诊治疾病的原始记录。病历既是病人的住院期间的系统而完整的临床记录，应真实地反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果，从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据。因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。 2．医学科研与教育的基础资料。 3．真实反映医院的服务质量和医疗质量。 4．法律的可靠证据。在医疗纠纷频发的今天，举证倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。这就要求医务人员在医疗行为中要注入法律意识，在病历书写时要有自我保护意识，做到依法书写病历，掌握正确的病历书写基本规范。在医疗诉讼中，如病历没有证据或者不足以证明患方的事实主张被否定，则由负有举证责任的医方承担不利的后果；医方不能用病历证明自己的清白即要承担败诉责任。 5．支付凭证。医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费，是医院收入的依据、患者支付的凭证。 因此，每位医生应以科学的、严谨的、认真的态度对待病历的书写。 三、部颁病历书写基本规范(试行) 卫生部颁发了《病历书写基本规范(试行)》。该规范共有四章36条，十分具体详细，要求的是纸质病历。 规范的基本要求是： ①怎么书写病历。 ②书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整”十字原则。 ③病历内容应由合法执业医务人员书写或审阅、修改并签字负责。 ④规定了医疗活动(包括特殊检查、治疗、手术等)应当由患者本人签署同意书，在一些特定的情况下可由其法定代理人或其近系属签署。增加强调了患者及其近系亲属完全享有知情权与选择权，同时也体现了医务人员不仅在病历书写、而且在整个诊疗过程中都要具备法律意识。 四、修改《浙江省病历书写规范》的原则 1．统一的原则。统一病历书写格式后为病历质量的评审创造了公平、公正的有利条件。 2．删繁就简、注重内涵的原则 (1)现在的病历仅分为门诊病历、人院病历和再入院病历；均必须由执业医师书写或审阅、签字。 (2)在人院记录中删去了人院录与病史小结；鉴别诊断可根据病情(如骨折等诊断十分明确的)、诊断难易决定取舍移人首次病程录中；术前小结在病情简单或Ⅲ类以下的手术者中，其内容并入术前的手术同意书中，不再另写。 (3)大家都已从临床医疗实践中认识到重视病历内涵质量的重要性。重点加强了三级医生查房，应针对患者的病情，有分析，有明确的诊断和治疗方案；对诊治中的可能发生的并发症和风险有防范措施，增加了主治医师应在患者人院48小时内完成首次查房制度，规定了主治医师以上的医师必须及时审阅与修改病历与病程记录，及时发现问题，纠正下级医生书写的不足之处与可能的错误，确保病历质量高水平。 (4)提高病历的内涵质量，落实部颁病历书写规范的第十条规定：“对按照有关规定需取得书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。……” ①对非手术的和／或内科系统患者，自人院当天以后的72小时内，主管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，按统一的规范要求，应与患者或家属进行沟通，并书写记录在案，医患双方签字认同。 ②需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的、可发生的并发症及风险和医生采取的防范措施，由患者进行选择，同意或拒绝均应签署意见。主要包括各种穿刺、内镜检查、介入治疗、安置起搏器、气管切开、放射治疗、化疗等。 ③手术知情同意书，不论手术大小都应在术前与患者讲明术前诊断、拟手术名称、适应征、术中需要置人的内置物及其类型、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，由患者及医师(主刀或主要助手)签名。术中若病情发生意外，与术前预期不同需改变术式或中止手术应即时向家属说明，表明态度再签字记录在案。在述后首次病程记录中(或另列一项)将术中情况、术后并发症及应注意事项再告知患方，作必要的沟通，以消除担心和顾虑。 ④麻醉方法与可能出现的并发症与风险应签署同意书。 ⑤在诊治病程中如发生重大病情变化(尤其是恶化或新发疾病)，还应及时再向家属说明，沟通过程中医护人员应本着实事求是、关爱、温馨的体贴患者的精神传递医方的意见。 (5)强调各种记录的时效性，医生必须在规定的时间内完成。 (6)增加对患者治疗后的疗效分析记录，使患者及家属了解最终病情与治疗结果。因保护性医疗措施不宜向患者说明的应将情况通知患者近系家属或法定代理人。 3．合理诊疗、依法行医的原则。“浙江省住院病历质量检