工伤鉴定表.docVIP

宜昌市职工工伤或职业病致残程度 鉴 定 表 单位: 姓名: 被 鉴 定 人 姓 名 性 别 年 龄 照片 身份证号 电 话 通讯地址 邮政编码 用人单位 单位名称 通讯地址 联系人 电 话 邮政编码 工伤认定部门 工伤认定决定书编号 工伤受伤时间 申请鉴定时治疗状况 受伤和治疗经过或职业病史 申请事由 申请人（签章） 年 月 日 单位意见 单位盖章 年 月 日 专家组诊断结论 专家签字 年 月 日 致残程度判定依据 被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）中鉴定分级标准： 1、 2、 3、 劳鉴委结论 经审定，被鉴定人伤残等级为 级。 年 月 日 备注 填 表 说 明 1、受伤和治疗经过或职业病史由单位或职工个人填写。 2、需根据伤者具体情况从下列事项中选择相关事项： （一）伤残等级（初次、再次、复查）、 （二）生活护理等级 （三）停工留薪期 （四）康复性治疗 （五）配置辅助器具 （六）疾病与工伤关联 （七）旧伤复发 3、单位意见一栏需说明是否属实、是否同意进行伤残鉴定。 4、专家组诊断意见包括对伤情的简述及诊断意见。 5、附报资料 （1）工伤认定决定书（复印件） （2）病历资料 凡住过院的，需提供住院病历复印件并加盖医院医务科章。内容含：住院志、各种检查报告单、手术记录单、出院小结；未住过院的，需提供门诊医学诊断证明书，并加盖医院医务科章，以及诊断时所提供的各种检查报告单、CT、X光片等相关资料。 （3）鉴定或确认需要的其它资料。