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故障树分析法在高炉炉前灼伤事故中的应用 郭宪臻　　郑文明 　　摘要 应用故障树分析法能系统地分析出高炉炉前灼伤的原因，在故障树图上，因果关系明确，找出事故发生的主要原因，从而制定措施，以有效地预防事故的发生。　　关键词 故障树灼伤分析措施 　　0 前言 　　故障树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）是系统安全分析方法中得到广泛应用的一种方法。故障树分析法涉及到图论、集合论、布尔代数、概率论等数学问题，它分析的内容包括：1系统可能发生的灾害事故；2系统内固有的、潜在的危险因素；3子系统间的相互制约关系。用故障树图形来描述的因果关系，直观明了，思路清晰，逻辑性强。故障树分析方法一般是用于重伤以上事故的因果分析，所以用它可以进行系统的危险性评价、事故预测、事故调查、沟通事故情报、编制安全检查表，逐个找出安全措施，使之达到确保安全的目的。应用故障树分析法，既可以进行定性分析，又可以进行定量分析，从而克服传统安全管理中凭经验和直观了解生产系统中安全问题的弊端。 　　1 编制说明 　　高炉炉前是炼铁生产中的一个重要岗位，它的工作是保证渣铁安全顺利地从高炉内放出来，装进渣铁罐中。然而基于炉前工作环境差、场地狭窄，设备多、重体工作多等客观因素和炉前工的主观因素，使安全生产受到了严峻的挑战。纵观10年来发生在炼铁厂的炉前事故，灼伤事故要占炉前事故的90％，且近10年来事故呈上升趋势（图l）。特别近年来，炼铁厂在其它伤害事故大幅度降低的情况下，灼伤事故却大幅度上升，给生产带来严重影响，必须遏制。随着降成本增效益活动的深入开展，认识到遏制灼伤事故也是降成本的一种新途径。因为工伤事故后，工伤者不能工作，而且还需要抽调陪护人员，其它的炉前工必须多干活来分担他们的工作，这更增加了危险性。因此必须找出引起灼伤事故的原因并采取措施。 图１　安钢炼铁厂历年灼伤事故分析图 　　高炉冶炼出的渣铁温度都在1300℃以上，铁水的粘性在一定范围内随铁水温度的升高而降低，粘性近似于水，极易离散，爆炸时能飞溅到很远的地方。由于高炉的压力大，渣铁喷出高炉时极易飞溅；又因液体铁遇水易爆炸，而高炉上又常用水来冷却设备，所以极易发生渣铁喷溅伤人或铁水爆炸伤人。　　炉前正常工作程序：开渣口→放渣→堵渣口→开铁口→出铁→堵铁口→推沙墙→清理渣铁沟→准备下次出铁。　　由于炉前设备，如泥炮、开口机、堵渣机在高温下工作，又常与高温渣铁相接触，故障率高，人的劳动强度又大，更增加了的灼伤事故的危险性。　　从1982～1996年这17年间高炉灼伤事故情况看，由于铁水爆炸造成的事故占的伤事故的46．9％，其它因放渣喷溅、滑入渣铁沟、氧气回火等原因造成的伤害占53.1％。现应用故障树的方法对灼伤事故进行分析 　　2、绘制故障树 　　故障树是一种逻辑树，即用逻辑门联结的树图，是演绎地表示故障事故发生的原因及其逻辑关系的逻辑树图。根据对灼伤事故的调查和研究，灼伤事故的故障树可绘制如图2。 ２　高炉炉前灼伤故障树图 　　3 故障树定性分析 　　按照故障树结构进行简化，求出最小割集，确定各基本事件的结构位置重要度。　　3．1 求最小割集，由行列法得（见23页图）： 　　从而可以得出28组最小割集： 　　，，，，，。 　 　　式中：Ii：第i个基本事件的结构－位置重要度；　　　　　Cj：第j个最小割集；　　　　　Rj：第j个最小割集中的基本事件数；　　　　　Xi：第i个基本事件；　　　　　N：最小割集的数目；　　　　　：对包含基本事件i的所有最小割集求和。　　　　　 　　由公式可得出：I1=(1/28)[(1/3)8+(1/4)20]=7.67/28;I2=1.33/28;I3=1.33/28;I4=5/28;I5=2.5/28;I6=2.5/28;I7=0.67/28;I8=0.67/28;I9=0.67/28;I10=0.67/28;I11=0.5/28;I12=0.5/28;I13=0.5/28;I14 =0.5/28;I15=0.5/28;I16=0.5/28;I17=0.5/28;I18=0.5/28;I19=0.5/28;I20=0.5/28。 　　通过故障树定性分析可知，灼伤事故数共有28组最小割集，也就是说炉前灼伤事故可能有28种途径。例如：K11={x1,x4,x6,x14}这组最小割集表明：当人将湿铁器捅入液体渣铁中时，产生爆炸力。当爆炸力超过渣铁自身粘结力时，就引起渣铁飞溅。当人在渣铁飞溅范围内站位不当时，飞溅的渣铁冲向人体，发生灼伤事故。同时通过分析还找到了发生事故的主要原因和一些重要原因。　　在这28种途径中，经过对众多灼伤事故统计分析得知，K1、K2、K5、K10、K12、K13、K14、K22、K24、K28发生的频率相对高些。在