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第四节 急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 静息型心绞痛 初发性心绞痛 恶化性心绞痛 急性非ST抬高性心肌梗死 急性ST抬高性心肌梗死 连续心电监护 冠脉造影 心脏标记物 肌钙蛋白 其他 胸片 放射性核素 GRACE危险评分系统 评分 危险级别 评分 院内死亡风险 （%） 低危 ≤ 108 1 中危 109-140 1-3 高危 140 3 预后 住院死亡率 低于STEMI 长期心血管事件与STEMI 接近 一 不稳定型心绞痛与非ST抬高心肌梗死 发病机制 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、 血栓形成 冠脉痉挛 微血管栓塞 NSTEMI因持续缺血心肌坏死 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增 加，程度加重、时限延长、诱发因素变化， 硝酸类药物难以缓解。 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。 不稳定型心绞痛ECG V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV ST段抬高的不稳定心绞痛 V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高 NSTEMI特征性改变 动态改变－－NSTEMI 第1天 第5天 第9天 第19天 典型的缺血性胸痛 静息时心绞痛时间延长 (80%的患者) 新发严重的心绞痛 既往稳定性心绞痛严重程度加重 心电图显示 ST段和/或 T波改变 在2个以上导联出现ST段压低 1 mm T波倒置 生化标志水平 肌红蛋白 CK-MB 心脏肌钙蛋白-I 或 –T 诊断标准 临床危险分层 Braunwald 心绞痛类型 发作时ST段下降幅度（mm） 持续时间 （min） TnI 或 TnT 低危组 初发、恶化劳力型，无静息时发作 ≤1 ＜20 正常 中危组 A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者 ＞1 ＜20 正常或 B: 梗死后心绞痛 轻度升高 高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛 ＞1 ＞20 升高 B:梗死后心绞痛 GRACE危险评分 快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具 /grace/acs_risk.cfm 入院时仅需输入8项评估指标值： 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段的偏离 心肌酶或标志物升高 GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险。 Ⅰ 0 80 58 50 0 30 0 0-0.39 1 院前心脏骤停 39 Ⅱ 20 80-99 53 50-69 3 30-39 8 0.4-0.79 4 ST段下移 28 Ⅲ 39 100-119 43 70-89 9 40-49 25 0.8-1.19 7 心肌酶升高 14 Ⅳ 59 120-139 34 90-109 15 50-59 41 1.2-1.59 10 140-159 24 110-149 24 60-69 58 1.6-1.99 13 160-199 10 150-199 38 70-79 75 2.0-3.99 21 ≥200 0 ≥200 46 80-89 9
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