心力衰竭患者室性心律失常的临床治疗.pdfVIP

中华临床医师杂志( 电子版)2013 年 12 月第 7 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2013,Vol.7,No.24 ·11095 · ·专家笔谈· 心力衰竭患者室性心律失常的临床治疗 刘斌 史永锋 随着心血管疾病发病率的上升，心力衰竭的患病 其他因素包括心肌缺血、电解质紊乱、洋地黄中毒等 率也逐年升高，已经成为严重威胁人类健康的主要疾 均是心力衰竭患者发生室性心律失常的发病基础。 病之一。美国流行病学资料显示，成人人群心力衰竭 心力衰竭伴室性心律失常的最终治疗目的是减少 患病率为1% ～2% ，而年龄≥70 岁人群中心力衰竭患 死亡率，治疗中应该严格把握适应证，防止产生新的 病率可达到≥10%[1] 。我国对 35 ～74 岁城乡居民共 心律失常或加重心力衰竭。在心力衰竭的治疗过程中， 15 518 人随机抽样调查的结果：心力衰竭患病率为 由于应用了大量的利尿剂、正性变力性药物如洋地黄， 0.9% ，随着年龄增高，心力衰竭的患病率显著上升， 容易合并低钾血症、低镁血症，因此应用抗心律失常 城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地 药物需要更加谨慎。很多抗心律失常药物本身有负性 [2] 肌力作用，可以加重心力衰竭。目前的随机大规模试 区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致 。 心力衰竭患者在疾病发展过程中可并发不同类型的心 验研究已经证实除了 β 受体阻滞剂外其他抗心律失常 律失常，其中心力衰竭并发室性心律失常是心脏性猝 药物均无减少致命性室性心律失常和猝死的作用。并 死的主要原因，占总死亡率的40% ～50%[2]。 且心力衰竭患者由于有效循环血容量减少，组织灌注 心力衰竭患者主要死于泵衰竭和猝死，而猝死中 减低，肝肾血流量减少，肝脏中药物代谢酶活性降低， 75%与室性心律失常有[2] [3] 药物清除能力降低，半衰期延长，分布容积减少，因 。Sasaki等 对 474 例没有自 发性持续性室速或者室颤的心力衰竭患者进行了 此心力衰竭时抗心律失常药物的应用注意从小剂量开 Holter检查，这些患者的基础疾病包括冠心病、扩张型 始，根据血浆浓度来调整。 心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜病及其他心脏病，其中 β 受体阻滞剂是治疗心力衰竭的基本药物，其具有 177 例存在非持续性室速，而这 177 例患者中43 例行 拮抗神经内分泌过度激活效应、抗心律失常和抗纤维 电生理检查诱发出室速或室颤，并置入ICD 。随访了 化作用。MUST 研究[5]对2096 例冠心病合并中重度心 32 个月，结果发现56 例患者出现了室速/室颤事件， 力衰竭患者随访5 年，发现β 受体阻滞剂降低了总体 置入ICD患者近 50% 出现了室速/ 室颤，无一例死亡。 死亡率。MOCHA 试验[6] 中口服第三代β 受体阻滞剂卡 研究表明，心力衰竭发生室速/ 室颤风险较高，同时ICD 维地洛能降低慢性心力衰竭患者猝死发生率。因此在 可以减少猝死的发生。 心力衰竭患者合并室性心律失常中应用 β 受体阻滞剂 心力衰竭患者发生室性心律失常的机制比较复 是安全有效的，应该是心力衰竭患者抗心律失常的主 杂，包括折返、触发活动和自律性异常。心肌损伤和 流。 纤维化可以引起心肌细胞肥大，为心律失常的发生提 CONSENSUS 研究[7]结果提示口服雷米普利虽然 供了基质，胶原纤维排列紊乱，心肌细胞出现不均一 能降低心力衰竭患者 1 年死亡率和总死亡率，但对心 性，由于传导的异向性为折返的发生提供了条件；心 律失常性猝死无影响。SOLVD 研究[8]结果表明口服雷 力衰竭患者前负荷和后负荷增加可以引起室壁张力增 米普利主要降低泵衰竭导致的死亡率，但对心律失常