急性心肌梗死后猝死高危患者的识别和处理.pdfVIP

中华临床医师杂志( 电子版)2013 年 12 月第 7 卷第 24 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 15,2013,Vol.7,No.24 ·11091 · ·专家笔谈· 急性心肌梗死后猝死高危患者的识别和处理 薛超 王长谦 急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI ） 力衰竭和（或）左心室收缩功能不全（EF ＜40% ）患 是冠状动脉急性闭塞血流中断导致的部分心肌的急性 者，Solomon 等[5]对VALIANT 试验中除去94 例安装 坏死，起病急骤、死亡率高，严重威胁患者的生命。 ICD 患者外的14 609 例患者的猝死发生率和猝死时间 随着临床研究和介入治疗技术的发展，近 20 余年来 进行分析，结果发现：180 d 内发生1067 例事件，发 AMI 的治疗和急救取得了重大成效。对AMI 、尤其ST 生率7%；其中903 例猝死，164 例复苏成功。AMI 后 段抬高AMI （STEMI ）的急救，在发病时间窗内尽早 最初30 d 内猝死危险最高，占全部事件的18%，其中 实施再灌注治疗、尤其直接冠状动脉介入治疗（直接 83%发生在患者出院后。AMI 后最初 1 个月猝死发生 PCI ）是这类患者抢救成功的关键。美国最新指南引用 率达1.4%/月，2 年后猝死发生率降到0.14%/月；左心 的注册资料显示，STEMI患者住院期间死亡率 5% ～ 室射血分数（LVEF ）≤30%的患者是早期猝死的最高 6% ，1 年内死亡率7% ～18%[1]；而最新的TASTE临床 危人群，达 2.3%/月。LVEF 每降低 5% ，心肌梗死后 研究中STEMI患者住院期间死亡率仅为2.8% ～3%[2]。 最初30 d 内猝死风险增加21% 。所以，AMI 后伴有心 但直接PCI 的成功不等于患者治疗的成功，AMI患者即 功能不全的患者是猝死高危人群，应积极采取措施预 使成功再灌注后仍有很高死亡、尤其猝死风险，如何 防猝死。 识别猝死高危患者并给予及时合理预防措施尚有很多 二、指南对AMI 后猝死高危患者的治疗推荐与临 争议，临床指南与实践也有一定差距，本文仅就此做 床实践有一定差距 一简述。 众所周知，Ⅰ类抗心律失常药物对AMI 后猝死的 一、AMI 伴有左心室功能不全患者是猝死高危人 预防有害无益，目前药物治疗证据最充分的是 β 受体 群 阻滞剂。β 受体阻滞剂通过降低交感神经张力，降低心 AMI 患者死亡风险变异较大，研究报道也不一致。 率、抑制神经内分泌过度激活，减少心肌氧需求和广谱 Weintraub 等[3]应用2004 ～2007 年美国国家PCI 注册 抗心律失常等多种机制，可有效预防冠心病患者心源性 数据，从518 195 例年龄≥65 岁患者中选择343 466 猝死的风险。CIBIS-II、MERIT-HF 和COPERNICUS 等 例（66% ）首次PCI 患者，研究死亡相关预测因素。 都证实β 受体阻滞剂能降低总体死亡率和心脏性猝死。 该研究将入选患者随机分 60%为研究组、40%为应用 除非存在禁忌证，应作为所有AMI 出院患者二级预防 组，平均随访时间15 个月。研究组总计206 081 例患 长期用药。 者，30 d 死亡率为3.0%、6 个月死亡率5.93%、1 年死 除此之外，预防AMI 后猝死的另一行之有效的措 亡率8.7%、2 年死亡率13.4%、3 年死亡率18.7%；其 施是埋藏式心脏转复除颤器（ICD ）。ICD 应用可分为 中STEMI 患者25 653 例，30 d、6 个月、1 年、2 年、 二级预防和一级预防。所谓二级预防，指患者发生过 3 年死亡率分别为10.3%、13.8%、16.5%、20.4% 、25.4%。 快速室性心律失常所致的心脏骤停或伴有明显器质性 CADILLAC 试验[4] 中 STEMI 患者