三甲介入诊疗管理与持续改进).docVIP

（十九）介入诊疗管理与持续改进（15分） 责任单位 　 评审项目 分值 检查内容及扣分标准 是否核心 小项分值 　 1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合国家和军队的相关法规要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。 3 1.查开展“介入诊疗”项目的上级相关批准文件、准入证明。缺1项扣0.5分，最多扣0.5分。 　 0.5 医政办 影像组 2.查血管造影/或介入导管室的面积、设备和急救药品。要求操作室面积≥ 40 m2，配备高压注射器、多功能监护系统和心肺脑抢救复苏设施、急救药品。每1项不合格扣0.2分，最多扣1分。 　 1 心内科 影像组 3.查CCU、心胸外科、血管外科（普外）等介入相关保障科室开设情况。未开设每项扣0.5分，最多扣1分。 　 1 质管科 影像组 4.查24小时急诊服务。不能提供24小时急诊服务扣0.5分。 　 0.5 质管科 影像组 2.执行国家和军队制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 2 1.查介入诊疗工作的各项制度、技术操作规范文件。缺1项扣0.3分，最多扣0.5分。 　 0.5 心内科 影像组 2.查医师、医技和护理人员各1名的资质证书。每缺1个证书扣0.5分，最多扣1分。 　 1 开展介入治疗各受检科室 影像组 3.对照科室岗位职责，查医师、医技和护士各2名对职责的知晓情况。不合格1人扣0.2分，最多扣0.5分。 　 0.5 开展介入治疗各受检科室 影像组 3.掌握介入诊疗技术的适应症、禁忌症，规范技术操作，开展质量控制，做好影像资料保存，定期质量评价。 3 1.查5份在院介入诊疗病历，重点查介入方案、适应症和禁忌症以及知情同意书告知、签署情况。1份不合格扣0.3分，最多扣1.5分。 　 1.5 开展介入治疗各受检科室 影像组 2.查近2011年介入质量评价和改进措施记录。无记录扣0.5分。 　 0.5 质管科 影像组 3.查紧急情况处理预案和记录。无记录扣0.5分。 　 0.5 开展介入治疗各受检科室 影像组 4.查2011年度介入影像资料保存情况。无保存记录扣0.5分。 　 0.5 开展介入治疗各受检科室 影像组 4.介入诊疗器材使用符合规范，严禁一次性导管复用，健全器材登记制度，器材来源可追溯。 3 1.查器材购入、使用、登记制度。无制度扣0.25分。 　 0.25 开展介入治疗各受检科室 影像组 2.查2011年度介入器材的购入、使用、登记情况。不符合制度规定扣0.5分。 　 0.5 器材科、心内科、各受检科室 影像组 .查5份在院病历中器材识别标志记录。1份无标志记录扣0.25分，最多扣1分。 　 1 开展介入治疗各受检科室 病历质量 4.查2011年度一次性导管的处理记录。无记录扣0.5分。 　 0.5 开展介入治疗各受检科室 影像组 5.查2011年度医疗设备的维修、保养情况和记录。无记录扣0.5分。 　 0.5 器材科 影像组 6.查2011年科室自查记录，机关和职能部门监督管理记录。无记录扣0.25分。 　 0.25 开展介入治疗各受检科室、器材科、质管科 影像组 4.介入诊疗器材使用符合规范，严禁一次性导管复用，健全器材登记制度，器材来源可追溯。 3 1.查器材购入、使用、登记制度。无制度扣0.25分。 　 0.25 开展介入治疗各受检科室 2.查2011年度介入器材的购入、使用、登记情况。不符合制度规定扣0.5分。 　 0.5 器材科、心内科、各受检科室 3.查5份在院病历中器材识别标志记录。1份无标志记录扣0.25分，最多扣1分。 　 1 开展介入治疗各受检科室 4.查2011年度一次性导管的处理记录。无记录扣0.5分。 　 0.5 开展介入治疗各受检科室 5.查2011年度医疗设备的维修、保养情况和记录。无记录扣0.5分。 　 0.5 器材科 6.查2011年科室自查记录，机关和职能部门监督管理记录。无记录扣0.25分。 　 0.25 开展介入治疗各受检科室、器材科、质管科 5.环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，操作室洁净度符合规定要求。 2 1.查电离辐射警告标志设置情况。无设置标识扣0.5分。 　 0.5 开展介入治疗各受检科室 2.查放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。缺1项扣0.5分，最多扣1分。 　 1 开展介入治疗各受检科室 3.对照科室防护措施，查2名工作人员对防护措施的知晓情况和体检记录。1名不合格扣0.25分，最多扣0.5分。 　 0.5 开展介入治疗各受检科室 6.科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，落实全面质量与安全管理，促进持续改进。