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医疗器械设备购置申请计划表
杭州市第一人民医院 填报日期： 年 月 日
申报科室： 科主任/护士长： 设备器械名称 数量 推荐机型 经销厂牌 估 价
（万元）
（万美元）
本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
项目收费名称： 收费编号：
收费标准：
技术参数：
配置要求： （请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限： 年
2、每周使用： 小时 或 样品数（人次数）：
3、年经济收入： 元
4、年维修、消耗费用估计： 元
5、计划启用日期： 医疗设备购置计划论证表
申购类别：
1、常规更新 2、新项目 3、教学/科研 4、数量增加 5、其他： 资金来源：
1、医院经费 2、教学经费 3、协作经费 4、其他／（财政）补助经费
5、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）
科研项目（课题名称）：
课题经费（及申报人）：
配套条件：
耗材（试剂）供应的保证及其开放性：
耗材（试剂）的价格及估计用量（金额）：
房屋、水、电、弱电等条件：
排污、辐射防护、消毒及其他特殊要求： 1、使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备的正常运行：
（有无需人事科配合的情况、有无所需的合格上岗证）
2、申购设备日常使用维护、售后技术服务、零配件耗材保障等方面有无保证：
3、经销厂商必须能提供在有效期内的合法三证（营业执照、医疗器械生产/经营许可证、医疗器械注册证与登记表）及其他所必需的有效证件。 还本计划（成本核算）：
还本启始期：
还本总月数：（电子类60个月；光学类80个月；机械类100个月；其他120个月）
每月还本额：
需还本总额： 申
请
单
位
意
见 设备科意见：
（签章） 年 月 日 财务科意见：
（签章） 年 月 日 仪管委意见：
（签章） 年 月 日
* 请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性；以利于论证讨论。
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