前交叉韧带本体感觉研究.pdfVIP

主生医堂金箜土=盗全国堑墨匿堂生鏖筮堂堂盎垒达 前交叉韧带本体感觉胸研究 北京大学第三医院(100083)周谋望 前交叉韧带作为膝关节被动稳定性装置为膝关节提供保护、保证其功能完整性。膝关节前交叉韧带的 这一作用早已被人们熟知并认可。膝关节前交叉韧带损伤后重建前交叉韧带的最初目的即在于恢复其解剖 结构和机械力学稳定机制。 早在100多年前临床学家和研究者就发现了机械感受器在关节功能中的潜在作用。这些机械感受器在 膝关节中广泛存在于关节囊、膝韧带、肌腱中，其中当然也包括前交叉韧带。在组织学研究中Freeman Wyke两人将前交叉韧带中机械感受器按形态学分为4型：鲁菲尼小体、环层小体、高尔基腱器官和形态 学未分类的游离神经末梢。四种机械感受器共占了前交叉韧带体积的0．1％，它们大部分分布在接近韧带 末端与骨连接的部分，感受并向中枢传递关节角度、机械张力、加减速度等信息。这些本体感觉信息和视 觉、前庭觉一起经中枢，通过反馈作用调节肌肉的兴奋，进而参与到膝关节动态稳定性控制当中。 在前交叉韧带机械感受器作为信号传人装置的膝关节动态稳定机制中，交叉韧带一肌肉反射的理论作 为最主要的内容不断被学者在动物或是人体的研究中反复验证。前交叉韧带作为对抗胫骨前移的最特异性 的装置可耐受2000N的负荷，而在没有拮抗肌即胭绳肌的情况下，股四头肌牵拉胫骨前移的拉力常超出 论提出后大量研究，从早期在猫和羊身上进行的实验中已经可以得出不论是机械还是电刺激作用在前交叉 韧带上，都将引起胭绳肌的兴奋；而此后其他学者通过关节镜将电极植入人体，选择性刺激前交叉韧带， 诱发出胭绳肌的收缩，证明了人体中这一反射同样存在。尽管反射的确切通路仍是未知，但多数学者认为 肌梭、7神经元、大脑皮层都可能参与到反射通路之中。膝关节只有在周围肌群的协调收缩下才能保持良 好的动态稳定性。因此临床提出前交叉韧带断裂后特有的症状是由于韧带断裂后机械力学改变以及相应的 感觉传人缺失所致，其中本体感觉的缺陷可能扮演了相当重要的角色。 1．本体感觉 1．1本体感觉的形态和影响因素 所谓本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态(运动或静止)时产生的感觉，又称深感 觉。在临床中，本体感觉与运动系统动静态功能相关的部分主要包括三方面的内容1．关节位置的静态感 知能力。2．关节运动的感知能力(关节运动或加速度的感知)。3．反射回应和肌张力调节回路的传出活动 能力。前两者反映本体感觉的传人活动能力，后者反映其传出活动的能力。 良好的本体感觉是获得准确高效的功能性运动的基础。个体的本体感觉水平并非是与生俱来、始终不 变的。在人的一生中它会受到多种因素的影响。现被提出并已有研究验证的影响因素包括：年龄、创伤、 骨关节炎、渗出、运动训练等。在对兔子的研究中，发现随年龄的增长，环层小体、鲁菲尼小体、高尔基 腱器官数量将减少，尤其是鲁菲尼小体的减少。同时机械感受器还会发生形态学改变，包括边缘不规则， 结构扁平。已有学者证实机械感受器的数量与膝关节本体感觉水平是正相关的。Oksendahl在进行肌肉对 外力反应的研究中指出，一定量的渗出会影响膝关节的感觉传人，从而抑制神经肌肉反应。此外创伤、骨 关节炎、疼痛也均作为本体感觉的不利因素得到证实，现唯一公认有效的可提高本体感觉的方法为适当的 · 1 8 · 主生匿堂金箜士二达全国堑墨医堂生鏖复堂堂查金这 运动训练，训练方式多采用闭链运动(自行车训练)，还可进行“晃动训练”(即不稳定平面上的站立练 习)来协调神经肌肉功能。 1．2本体感觉的临床测定 由于本体感觉形态的多样，使得其测定的方法在临床上并没有统一的规范，各研究之间可比性不强。 综合近年来的研究，目前测定本体感觉的常用方法大致可概括为以下三种： (1)膝关节主被动位置重现 通过检查膝关节主被动模拟设定的屈伸角度，计算被检查者模拟角度与设定间的角度差，了解膝关节 对自身位置的感知。这种测定方法主要是评价了膝关节位置觉，可再细分为主动重现和被动重现。在主动 重现中，患者通常采取负重站立位，通过抗重力的主动膝关节屈伸来重现设定的角度。有学者考虑负重位 的位置重现更为优越，因为胭绳肌和股四头肌的共同收缩减小了ACL的张力，且更能代表下肢站立的功 能模式。但应注意的是在主动位置重现的测试中，前交叉韧带传人的信号所起作用可能较肌肉和关节囊的 重要性小，且主动位置重现不能很好