急性化脓性腹膜炎-协和结直肠.pptVIP

I 级 ：IAP为12－15mmHg II 级 ：IAP为16－20mmHg III级： IAP为21－25mmHg IV 级：IAP 25mmHg 2、病因 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况 腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克 3、临床表现与诊断 ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量0.5ml/(kg·h)，中心静脉压(CVP)升高 后期体征是腹胀、为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张。少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征 腹内压测定 膀胱测压法的操作标准： 患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入50－100ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱压 4、ACS治疗 1.腹腔灌注压(APP） 持续IAH和APP＜60 mmHg，并维持3 d以上则成为患者生存的分水岭。建议IAH／ACS患者的APP应维持于50～60 mmHg(Grade 1C) 2.镇静和止痛 3.神经肌肉阻滞剂 轻、中度IAH患者，可短时试用 (Grade 2C) 4.体位 (Grade 2C) 5.胃肠减压和促胃肠动力药物 鼻胃管和／或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAP治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效 4、ACS治疗 6.液体复苏 过量液体输入为IAH／ACS的独立危险因素和继发性ACS的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液(Grade lB) 对IAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性ACS(Grade lC) ACS时患者血流动力学监测指标正确解读 4、ACS治疗 7. 血液滤过治疗 有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道 8.机械通气 任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS可能 推荐使用压力控制模式，适当的PEEP 4、ACS治疗 9.经皮插管腹腔减压治疗 B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP和纠正IAH／ACS导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术 建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH或继发性ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade 2C) 4、ACS治疗 10.剖腹减压术 外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶“bogota”袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究 故建议对其他疗法无效的ACS患者行手术剖腹减压术(Grade IB) 对具有多种IAH／ACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术(Grade IC) 亦有认为只要腹内压＞35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征 坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术 坏死的小肠尽可能切除吻合 坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置 清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内 可用生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4～10℃生理盐水灌洗，有助于降温 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流 关腹前一般不在腹腔内应用抗生素 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体 外，以防止发生腹腔脓肿 引流物： 引流指征： ①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 ②