执业医师内科复习指导-肝脏疾病(二).docVIP

第二十二单元?? 肝脏疾病（二） ? E.输血浆或白蛋白 ? 2.自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是 A.大肠杆菌和副大肠杆菌 B.溶血链球菌和肺炎双球菌 C.厌氧菌和链球菌 D.大肠杆菌和厌氧菌 E.绿脓杆菌和葡萄球菌 答案：A 解析：自发性腹膜炎致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌及非肠源性的链球菌。最常见的是大肠杆菌。 ? ? 3．肝性脑病见“肝性脑病”节。 ? 4．功能性肾衰竭? 在积极改善肝功前提下，可采取以下措施：①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素；②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；③输注右旋糖酐、清蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂；④血管活性药如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；⑤重在预防。 (六)肝移植手术? 这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展。 ? [ZL]11男，60岁，进行性消瘦，低热、食欲不振，伴右上腹胀痛3个月。查体：皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴无肿大，心肺检查无异常，肝肋下15 cm，剑突下4 cm可及。白细胞4×109／L，B超显示肝右叶有直径5 cm的强回声团块，中央可见液性暗区，正确的诊断是（2000）B A.肝硬化???  B.肝癌???  C.肝囊肿??  D.肝结核 E.肝脓肿?  ? [ZL]12肝硬化失代偿期最重要的临床表现是（2002） B A.食欲不振?  B.腹水?  C.乏力 D.腹泻?  E.消瘦 ? [ZL]13对肝硬化诊断有确诊价值的检查是（2002）E A.X线钡餐检查?  B.腹部CT?  C.胃镜检查 D.腹部B超?  E.腹腔镜检查+活检 ? 101男性，20岁，活动后心悸气急2月。检查发现肝大，质地中等，表面平滑、有压痛，腹部移动性浊音阳性，下肢压陷性水肿。最可能的诊断是(2005) A肝硬化腹水 B肝癌伴腹水 C肝结核伴结核性腹膜炎 D肾病综合征伴腹水?  E右心衰竭、肝淤血伴腹水 答案：E 解析：结合活动后心悸气急，下肢压陷性水肿提示右心衰竭可能，结合肝大，质地中等、腹部移动性浊音阳性，应考虑E。 ? ? 第二节? 肝性脑病 ??? 肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。? ? ? 一、发病机制 ? (一)氨中毒学说 ? 1．氨的形成和代谢? 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，正常人胃肠道每日可产氨4g，氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH3)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH3与NH4+的互相转化受pH梯度改变的影响，当结肠内pH6时，NH3大量弥散人血；pH6时，则NH4+从血液转至肠腔，随粪便排泄。肾产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨增高；呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，并以铵盐形式(如NH4Cl)随尿排出体外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。 ? ??? 机体清除血氨的主要途径为：①尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；②脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾是排泄氨的主要场所；④血氨过高时可从肺部呼出少量。 ??? 2．肝性脑病时血氨增高的原因? 血氨增高主要是生成过多和(或)代谢清除过少。血氨生成过多可以是外源性，也可以是内源性的。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。 ??? 3．影响氨中毒的因素 ??? (1)低钾性碱中毒：低钾引起酸碱平衡失常，钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中[H+]减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾的排出量呈负相关关系，低钾血症时，。尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。 ??? (2)摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血。 ??? (3)低血容量与缺氧：休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。 ??? (4)便秘：有利于毒物吸收。 ??? (5)感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。 ??? (6)低血糖：低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。 (7)其他：镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。 ? 20