机械通气新进展(08全国年会).ppt

人工通气新进展 广州呼吸疾病研究所：陈荣昌 临床目的 改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 维持生命、争取治疗时间和条件 其他 生理学目的 维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合 增加肺容积 吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系 减轻呼吸肌负荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲劳 其他的临床目的 预防及治疗肺不张 雾化及吸入治疗 镇静剂与肌松剂的应用 减少全身/ 心肌的氧耗 维持胸壁的稳定性 避免并发症（新的通气策略） 近年来机械通气的主要进展 早期应用（合适的指征/时机） 人工气道的建立（经鼻/经口插管，低压气囊，防反流技术等） 新的通气模式（压力调控容量保证， 改善氧合模式） 同步触发技术 肺保护策略 无创人工通气 通气的指征与时机 没有适用各种疾病的统一指征 基于临床经验 不断评估与观察 结合本单位的实际 生理学指标 临床评估中的考虑 呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征 全身的症状和体征 基础疾病的程度和性质 生理学指标（血气、肺功能等） （注意动态变化和治疗后的反应） 患者状况的评估 严重的呼吸困难, 伴有出汗 明显的辅助呼吸肌动用 腹部的矛盾运动 严重的呼吸肌疲劳 分泌物清除障碍 意识的变化 循环功能的恶化 临床生理学指标: 呼吸动力学参数: 潮气量 3－5 ml/kg 呼吸频率 35 bpm 最大吸气负压 -25 cm H2O 肺活量 10-15 ml/kg 分钟通气量 3 lpm or 20 lpm VD/VT 0.6 气体交换 PaO2 60 mm Hg with FiO2 50% OI 200 PaCO2 50 mm Hg (acute) and pH 7.25 循环指标: CO CI 血压 机械通气决策中参考因素 （综合的临床情况） 意识状态和自我保护能力 基础健康状态 基础疾病 成功撤机的可能性 是否多脏器功能衰竭 既往对通气的反应 医疗负担和患者家属愿望 机械通气治疗的禁忌症 肺大疱和肺囊肿 气胸和纵膈气肿 气管食道瘘 急性心肌梗死 低血压与休克 咯血 活动性肺结核 近年来机械通气的主要进展 早期应用（合适的指征/时机） 人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊， 防反流技术等） 新的通气模式（压力调控容量保证， 改善氧合模式） 同步触发技术 肺保护策略 无创人工通气 人工通气时的重要参数 容量：潮气量，分钟通气量 压力：吸气相，呼气相，改变的形式 流量及其形式 时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率 撤换方式（吸气开始，吸气结束） （注意上述指标是设定还是可变） 其它：如FiO2等。 目前常用通气模式 容量控制（CMV；A/C） 同步间竭指令通气（SIMV） 压力控制（PCV） 压力支持（PSV） 持续（或呼气末）气道内正压 （ CPAP或PEEP） 混合使用如 SIMV+PSV 较新的通气模式 容量支持（VS） 压力调控容量转换（PRVC） 压力增强（pressure Augmented Venntilation)/容量保证压力支持（VAPS） 双水平气道内正压（BiPAP) / 气道压力释放（APRV） 按比例辅助通气（PAV） 不常用的通气模式 高频喷射 / 振荡通气 气道内吹气（冲洗） 分侧肺通气 体外膜氧合 液体通气 胸外负压通气 通气中的新概念 反比通气 肺保护策略 允许性高碳酸血症 肺开放（防止肺萎陷）的策略 闭环通气 常用通气模式优缺点比较 容量控制通气CMV（A/C） 优点： （1）潮气量/通气量保证 （2）提供全部的通气支持 缺点： （1）通气参数与病人不适合?同步性 /舒适性较差。 （2）易导致过度通气和通气不足 压力控制通气 每次吸气给予调定的压力和时间。流量按需供给 （压力限制，时间转换） 潮气量可变 优点：气压伤?， 有利于肺泡开放和气体分布 缺点：潮气量不保证 设定吸气时间不合 压力支持通气（PSV） 吸气辅助性 压力限制性 流量可变性 PSV的特点 病者触发，辅助每一呼吸 呼吸肌肉在低负荷下规律运动 病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti 应用调节方便 通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈值（呼气触发） 容量辅助（VS） 工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮