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急性肺损伤的诊治现状和进展 2009-05-05 10:14:58 张劲松 急性肺损伤的诊治现状和进展张劲松急性肺损伤(acute lung injury，ALI)是各种直接和间接致伤因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全。以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变,其发展至严重阶段（氧合指数200）被称为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。1．ALI的病因和流行病学临床多种疾病均可引起ALI，从是否原发于肺可分为肺内因素（直接损伤）和肺外因素（间接损伤）（表1）。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准,2005年美国ALI,ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。病因不同,ARDS发病率也不同。严重感染时ALI/ARDS发病率可高达25%~50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%~25%。同时存在2个或3个危险因素时，ALI/ARDS发病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的发病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%,85%和93%.虽然不同研究对ALI/ARDS病死率的报道差异较大(15~72%)，总体来说目前ARDS的病死率仍较高。对1994-2006年国际上正式发表的72个ARDS临床研究进行荟萃分析，11426例ALI/ARDS病人的病死率为43%。我国上海市15家成人ICU 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。近来，Ritesh A等的荟萃分析，提示肺内因素与肺外因素所致的ALI在病死率上无差异。表1 急性肺损伤的病因直接损伤 间接损伤肺炎 严重脓毒症胃食管反流 大量输血淹溺 休克脂肪和羊水栓塞 胰腺炎肺挫伤 水杨酸盐/麻醉药过量肺泡出血 烟雾和有毒气体吸入再灌注损伤(栓子清除术)作者单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊科２．ALI的诊断目前，ALI的诊断仍沿用1994年欧美联席会议提出的标准:(1)急性起病,存在致病因素;(2)氧合指数(PaO2/Fi02)300mmHg(1mmHg=0.133kPa)不参考呼气末正压 (PEEP，positive end expiratory pressure)水平;(3)正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;(4)肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。随着ALI研究和认识的加深,该诊断标准仍有不足的之处， 氧合指数不是排除PEEP的数值,有些病人使用合适的PEEP,氧分压达到满意的数值,而排除了ALI；目前ALI作为诊断多用于研究需要，有报道临床书面诊断使用ALI较低，仅为20-48%；此外，欧美联席会议提出的诊断标准中，ALI的氧合指数(PaO2/Fi02)300mmHg，ARDS的氧合指数200mmHg,约有25%的ALI患者氧合指数在200mmHg至300 mmHg之间，这其中有20%-50%的患者在七天内进展为ARDS，如何界定此类患者仍使临床困惑。３．ALI的治疗３.1 原发病治疗控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。３.2 呼吸支持治疗３.2.1 氧疗 ALI/ARDS病人氧疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2)达到60一80mmHg。可使用鼻导管、文丘里面罩、纯氧面罩等,由于ALI/ARDS病人存在呼吸窘迫,呼吸频率增快，单纯的氧疗早期可以纠正缺氧,但难以纠正呼吸窘迫。根据病情需要，必要时应早期给予机械通气。３.2.2无创呼吸机:无创机械通气(noninvasive ventilation，NIV)在治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效是肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以做为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。当ALI/ARDS病人神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗，为治疗原发病争取时间。一旦出现意识不清,血流动力学不稳,低氧血症难以纠正,应及时果断的给予有创的机械通气。３.2.3有创通气:由于病因不同、病变严重程度及病程的差异，每一个ALI/ARDS病人都应个案化的治疗。总的治疗原则:保护性的通气，即潮气量6ml/kg(理想体重)、平台压（Pplat）30cmH2O和合适的ＰＥＥＰ，是目前证实在机械通气方面能降低病死率