王宇明--肝衰竭的诊断和分型新认识.docVIP

开通黄钻 王宇明：肝衰竭的诊断和分型新认识 根据2006年我国《肝衰竭诊疗指南》，肝衰竭可分为急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）。该指南出台后，国内外均对肝衰竭命名及分型诊断产生广泛兴趣。尽管欧美日等西方国家肝衰竭发病率并不高，但近年来有关论文、综述、研讨会议等各种交流明显增多，每次美国肝病研究协会（AASLD）、欧洲肝病研究协会（EASL）及亚太肝病协会（APASL）均设立了专题讨论会。如今年的北京APASL专门设立了长达2小时的讨论，我国的南京及厦门2次肝病会议亦有专题讨论。此外，2009年我国出台了《肝性脑病诊断治疗专家共识》，新版肝衰竭诊疗指南正在编写中。虽然国内外有关肝衰竭的定义、诊断及分型已逐渐趋于一致，但同时尚存在不同认识，故有必要对肝衰竭诊断和分型中存在的主要分歧进行探讨，以期制定更加合理的诊断和分类方案。为此，本文综合国内外有关学者的最新认识，结合我们的多年认识分析讨论如下。一、急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF）的差异临床实践表明，不论有无慢性肝病史，均存在短时间内出现度以上肝性脑病的患者，病情发展速度快，预后极差，应视为暴发型。同时在亚洲，包括中国，也存在部分无肝性脑病，而以重度黄疸、腹水和出血倾向为主要表现的患者，病情发展速度相对较缓，但是预后也很差，应划为亚急性型。目前对于这两种类型的划分时间分歧很大，从10日到8 周不等。根据急性肝衰竭的临床特点，可将急性肝衰竭进一步分为暴发型和亚急性型，时间间隔为4 周。暴发型必须要有肝性脑病，而亚急性型不一定都发生肝性脑病，主要以重度黄疸和腹水为特征。与国内重型肝炎比较，暴发型相当于急性重型肝炎和慢性重型肝炎中急性起病的患者，而亚急性型相当于亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎中亚急性起病的患者。二、急、慢性肝衰竭的区别关于急慢性肝衰竭的区别，我国学者大部分认为取决于过去病史，而国际上则将过去史忽略不计，认为二者区别在于本次起病，以急性炎症坏死为主者和以慢性失代偿为主者分别划入急性及慢性过程。最典型的例证，是港澳台学者将那些处于HBV携带状态的急性重症化发病归入ALF，这就不可能像我国部分学者解释的那样：我国与西方国家肝衰竭分型诊断的差异系因病因不同所致，因为上述港澳台病例的组成与大陆并无明显差异，即大部分均为母婴传播，并具有多年的无症状携带过程。同理，国外将HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）、慢性乙型肝炎发生再活化（reactivation）、丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及从HBeAg到抗-HBe的血清学转换等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范畴，这与我国的分类方法颇不一致。究其原因，在于我国更强调乙型肝炎慢性化和重症化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响。三、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF，终末期肝衰竭）设立的目的及其界定和鉴别在2006年我国《肝衰竭诊疗指南》出台前，有关肝衰竭诊断分型（特别是ACLF及CLF的分型）问题曾是争议最大的部分。然而，在该《指南》出台后的应用过程中反而未见明显分歧。其表现一是英国伦敦大学的Roger Williams教授于2007年提出了与我国相同的分型，惟一不同是其急性肝衰竭（ALF）限于8周以内，并不再设亚急性肝衰竭（SALF）分型；其二是近年由印度Sarin等多次提出了ACLF的讨论，使ACLF这一分型受到更多重视和公认；其三是CLF也得到更多的公认，近期还建议将其改成终末期肝衰竭，以避免误解。还应看到，虽然国内外有关肝衰竭的分型诊断问题已大致达成一致，但在实际应用中尚存在一定差异和分歧。主要表现在两个方面，一是关于目前分型诊断的意义及其分歧和共识；二是关于急慢性肝衰竭的界定和区别。目前分型诊断的出发点，在于临床上已发现无论何种病因，肝衰竭在病理生理上主要可分为两大类，一类以肝细胞炎症所致坏死为主，另一类则以肝细胞失代偿为主。具体而言，在《肝衰竭诊疗指南》中ALF与SALF属于以坏死为主的类型，而ACLF及CLF则属于失代偿为主的类型（ACLF为急性失代偿而CLF为慢性失代偿）。至于临床实际中存在混合型，即既有坏死又有失代偿是可能的，在处理上则应兼顾。两类肝衰竭分型的意义主要体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗（如对HBV所致者的抗病毒治疗及自身免疫肝炎的糖皮质激素治疗）加上对症支持治疗（如抗炎保肝及综合对症支持等）；以失代偿为主者则要着重针对诱因进行治疗（如对脓毒症所致者以防治感染为主，对消化道出血则应防治出血）。有些病理生理过程如肝性脑病（HE）是两者共同具有的，但不同肝衰竭有所侧重。例如，同样是HE，在以坏死为主的肝衰竭脑水肿