病案分析总.docVIP

1、 患者，男性，45岁。餐后一小时突发上腹部持续性刀割样剧痛，伴恶心，未吐。1小时后转为右下腹痛，持续约3小时后减轻。现因疼痛又加重而入院求治。既往有慢性胃、十二指肠溃疡病史。查体：体温37.3℃，脉搏100次/分，血压13.33/10.66kpa，急性痛苦病容，巩膜无黄染，心肺正常。腹部平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，以上腹部为甚，肝浊音界缩小，移动性浊音（±），肠鸣音明显减弱。白细胞12×109/L，中性85﹪。腹部X线透视：膈下见游离气体。 请问：1）该患者的初步诊断？ 胃十二指肠溃疡急性穿孔发、急性腹膜炎 2）术前非手术治疗及护理要点有哪些？ （1）嘱患者取半卧位； （2）禁食、禁饮 （3）保持有效的胃肠减压 （4）维持水、电解质平衡 （5）按时使用抗生素 （6）严密观察病情 （7）做好手术前的常规准备 3）术后胃肠减压期间有哪些注意事项？ （1）应禁食及停止口服药物，如医嘱指定从胃管注入药 物时，需将胃管夹住，暂停减压1小时，以免药物被吸出。 （2）随时检查吸引是否有效，如有阻塞可用注射器以等渗盐水冲洗，保持通畅。 （3）持续减压时间较长时，应注意口腔护理，每日吸入蒸汽以保护口咽部粘膜。同时应静脉补充适当液体，维持水和电解质平衡。 （4）及时更换收集瓶，防止因贮液过多而被吸入减压器内。观察并记录吸出液的量及性质。 2、 患者，男性，28岁.6小时前午餐后打篮球时，突感脐周持续性疼痛，阵发性加剧，向背部放射，伴剧烈呕吐，吐后腹痛不减轻。既往体健。体格检查：T：37.2℃，P: 86次/分，呼吸19次/分，血压70/50mmHg，急性痛苦病容，心肺正常，腹式呼吸减弱，脐周隆起，有明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。实验室检查： WBC9.6×109/L，中性粒细胞76%。腹部X线平片示腹部可见多个气液平面。 请问：1）该患者的初步诊断？ 肠梗阻（小肠扭转） 2）主要的诊断依据有哪些？ （1）饱餐后剧烈运动（打篮球） （2）脐周持续性疼痛，阵发性加剧 （3）剧烈呕吐，吐后腹痛不减轻 （4）腹部体征：腹式呼吸减弱，脐周隆起，有明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。 （5）腹部X线平片示腹部可见多个气液平面。 3）术后主要的护理措施？ （1）体位 病人手术毕回室后，给予去枕平卧位。保持呼吸道通畅。正确连接各引流装置，有很多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时、血压、脉搏平稳后改为半卧位，并鼓励病人多翻身、多活动，预防肠粘连。 （2）禁食、胃肠减压 术后继续胃肠减压、禁食，肠蠕动恢复后拔出胃管，逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。 （3）观察病情变化 术后密切监测生命体征变化，定时测量体温、脉搏、血压。经常巡视病人，倾听主诉，注意腹部体征的变化，观察有无膈下或盆腔脓肿的表现；及时发现异常，通知医生，配合处理。对危重病人尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。 （4）补液、给药和营养支持 根据医嘱，合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡；给予肠内、外营养支持，促进内稳态和合成代谢，提高防御能力。术后继续应用有效抗生素，进一步控制腹腔内有感染。 （5）切口和引流管护理 观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察伤口愈合情况，及早发现切口感染的迹象。观察腹腔引流情况，对负压引流者及时调整负压。妥善固定引流管，防止脱出或受压；记录引流液的量、色、质，经常挤捏引流液量减少、色清、病人体温脓痂阻塞，保持腹腔引流通畅、预防腹腔内残余感染。当引流液量减少、色清、病人体温计白细胞计数恢复正常，可考虑拔管。 3、 患者，女性，20岁。被汽车撞伤半小时急诊入院。患者半小时前被汽车撞伤，伤后感右季肋部疼痛，可放射到右肩部。疼痛呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤以来，无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。 体格检查：体温36.5℃，脉搏115次/分，血压90/60m