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盆腔炎诊治指南 　　1. 背景知识 　　细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。BV与盆腔炎、不孕、不育、流产、妇科和产科手术后感染、早 产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等的发生有关。与BV发病相关的微生物包括阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和 人型支原体等。 　　1.1症状 　　1、急性盆腔炎 　　症状特点是：起病急，病情重，可出现下腹疼痛、发烧、寒战、头痛、食欲不振。检查时发现病人呈急性病容，体温高，心率快，下腹部有肌紧张、压痛 及反跳痛。盆腔检查：阴道有大量的脓性分泌物，穹窿有明显触痛，子宫及双附件有压痛、反跳痛，或一侧附件增厚。慢性盆腔炎的症状特点是：起病慢，病程长。 全身症状多不明显，可有低热，易感疲乏，伴下腹坠腰痛等。检查时发现，子宫常呈后位，活动受限，或粘连固定。 　　急性慢性盆腔炎根据病史、症状和体征可以作出诊断。但是一定要做好鉴别诊断。急性盆腔炎的主要鉴别诊断有：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等;慢性盆腔炎的主要鉴别诊断有：子宫内膜异位症和卵巢癌。 　　2、慢性盆腔炎 　　全身症状为有时低热，易感疲劳，部分病人由于病程长而出现神经衰弱症状，如失眠、精神不振、周身不适等。下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳 累、性交后、月经前后加剧。由于慢性炎症而导致盆腔淤血、月经过多，卵巢功能损害时会出现月经失调，输卵管黏连阻塞时会导致不孕症。 　　2. PID的诊断 　　PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。在性活跃期女性及STI患者，如满足以下条件又无其他病因，应开始按PID治疗。 　　2.1 最低诊断标准 　　(1)子宫压痛; 　　(2)附件压痛; 　　(3)宫颈举痛。 　　下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断 PID的可能性明显增加。 　　2.2 支持PID诊断的附加条件 　　(1)口腔温度≥38.3℃; 　　(2)宫颈或阴道脓性分泌物; 　　(3)阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多; 　　(4)红细胞沉降率加快; 　　(5)C反应蛋白水平升高; 　　(6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在。 　　大多数PID患者都有宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞增多，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件应积极寻找致病微生物。 　　2.3 PID的特异性诊断标准 　　(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据; 　　(2)经阴道超声或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块; 　　(3)腹腔镜检查结果符合PID表现。 　　2.4 BV的诊断 　　约1/2的BV患者无临床症状，有症状者可表现为阴道分泌物增多伴腥臭味，查体可见外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应，阴道分泌物均质、稀薄。 　　根据BV的诊断标准[1]，下列4项临床特征中至少3项阳性即可诊断BV： 　　(1)线索细胞阳性; 　　(2)氨试验阳性; 　　(3)阴道PH值4.5; 　　(4)阴道均质、稀薄分泌物。 　　其中(1)必备。有条件者可采用阴道涂片Nugent评分[2]进行诊断。 　　3. PID的治疗 　　3.1 治疗原则 　　以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌 等。(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。(2)目前推荐的治疗方 案中，抗菌谱应覆盖厌氧菌。(3)—经诊断立即开始治疗，因为及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。(4)选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者 依从性和药物敏感性等因素。(5)适宜的中医、中药治疗PID也可产生一定疗效。 　　3.2 药物治疗 　　治疗方案中选择静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生决定。 　　3.2.1静脉药物治疗 　　静脉药物治疗A方案 　　头孢替坦2g，静脉滴注，1次/12h;或头孢西丁2g，静脉滴注，1次/6h。加用多西环素100mg，口服，1次/12h或米诺环素100mg，口服，1次/12h;或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d。但需特别注意的是： 　　(1)其他二代或三代头孢菌素(如头孢唑肟、头孢噻肟和头孢曲松)也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，但后两者的抗厌氧菌效果更强。 　　(2)对输卵管、卵巢脓肿的患者，通常在应用多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)的基础上，加用克林霉素或甲硝唑，可更有效地对抗厌