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合众教师补充医疗保险保障须知 （2011年度） 各位老师： 2011年学校继续参加了《教育局合众教师补充医疗保险》，保障期限1年 保障金22880元（260元/人×88人），从2011年4月起，门诊费600元起办理理赔，其他理赔事项不变。请大家细读合众教师补充医疗保险保障须知。 (须知 为了更好地了解团体商业医疗保险福利保障内容并能获得合众人寿保险股份有限公司上海分公司良好的售后服务，请您务必仔细阅读须知。 如对本须知的内容有疑问，请向合众人寿保险股份有限公司上海分公司的客户联系人查询： 联系人：赵文琴 联系电话：02181140 E-mail：zhaowq@ (保障险种及保险责任 保障险种 保额 （元/人/年） 保障责任 团体门急诊 1,100元 被保险人因意外或者疾病在我司指定医院门急诊所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。 门急诊：600元免赔，70%赔付比例 团体统筹住院 1,100元 被保险人因意外或者疾病在我司指定医院住院所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。 统筹住院：无免赔，70%赔付比例 团体住院 定额给付 20元/天 被保险人在我司指定医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第4天始赔付住院定额给付医疗保险金。即：实际住院天数-3天 在合同有效期内每一被保险人每次住院的“住院定额给付医疗保险”的累计给付天数以30天为限。 仅限上海市社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院。 (指定医院及急诊释义 一、指定医院： 151家医院。（详见第5-6页） 所有医院的外宾病区、特诊病区和高干病房等同类病区或病房不在指定医院范围内。 被保险人在首次急诊时（须符合以下急诊的任一条件）可就近到任意一家社（医）保指定公立医院就诊，但复诊时须转到我司指定医院治疗。 被保险人异地公出只可看急诊。急诊请到当地社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院就诊，理赔申请时需同时提供本单位确认“异地公出”的书面盖章证明原件，未提供书面说明的不予赔付。 二、急诊的条件： 指就诊的病史上盖有急诊章的以下情况： 高热（成人38.5度以上）； 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； 各种原因的休克； 昏迷； 癫痫发作； 严重喘息、呼吸困难； 急性脑痛、急性心力衰竭、严重心律失常； 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外； 各种原因所致急性出血； 急性泌尿道出血、尿闭、血尿、肾绞痛； 各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）； 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤； 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病； 五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。 (提示 1） 被保险人必须持社（医）保卡到我司指定医院就诊，如未有医保卡结算或去非指定医院就诊的，保险公司将退回索赔申请。 2） 被保险人就诊时如未用社（医）保卡，请在一个月内带上社保卡、病历、收据原件、前往各区（县）医疗保险事务中心转换医保专用收据分割单。（转换前请先将收据原件复印，申请理赔时将所有复印件附在已转换的分割单后）。 3） 开药请遵守：急诊不超过3天（含）用量，一般门诊不超过5天（含）用量，门诊慢性病不超过14天（含）用量。高血压、糖尿病和心脏病门诊可酌情限1个月用量。中汤药剂限7天用量（肿瘤患者限14天用量），一次门诊补液治疗限3天用量，上次门诊有两天以上余量的（高血压、糖尿病和心脏病酌情有5天余量），本次门诊不可重复续用相同药品。 4）一次门诊理疗项目限两项，每项限5次；高压氧仓一个合同年度仅限5次量。合同期限结束，所有药品余量不得超过3天。 5）被保险人就诊请在超过免赔额后及时申请理赔，索赔期不应超过相应保险年度。 (索赔所需材料 一、门急诊索赔申请 1）《团体门诊医疗保险申请书》原件； 2）理赔申请人身份证和银行卡复印件； 3）病史复印件（请保证病史的完整性和清晰度）； 4）医药费收据联原件（右联药品明细请勿撕）。注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交 二、统筹住院索赔申请 1）《理赔申请书》原件； 2）理赔申请人身份证和银行卡复印件； 3）出院小结复印件； 4）住院医药费的收据联原件；注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交 5）住院的医药费用明细复印件。 (理赔时效 1）保险公司收到申请人的索赔申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，在45个工作日之内履行给付保险金责任。 2）对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出赔付决定。 3）对于超过2个月未赔付的案件，保险公